珠海門診統(tǒng)籌實現(xiàn)全覆蓋

2009年6月，《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》出臺。該辦法的亮點在于將參加了職工醫(yī)保、外來工大病醫(yī)保、未成年人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員全部納入門診統(tǒng)籌范圍，有效解決了外來工、未成年人、城鎮(zhèn)困難家庭等弱勢群體對門診保障的需求，實現(xiàn)了不同制度、不同人群間的統(tǒng)籌共濟、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一待遇水平。

珠海市門診統(tǒng)籌采取“結(jié)余基金+個人繳費+財政補貼”的籌資模式。基金籌集是按社保年度定額籌集，標準為每人每年100元。其中，職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金安排50元，個人賬戶基金安排50元，領取失業(yè)金期間的失業(yè)人員從失業(yè)保險基金中安排50元；外來勞務人員大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金安排100元；未成年人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金安排50元，財政補貼25元，個人繳納25元。

費用結(jié)算采用人頭付費方式，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的屬于門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，根據(jù)“總額預算、定額結(jié)算”的原則，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行“按月結(jié)算，年度清算”。

參保人在選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，只需支付屬于個人自付、自費的部分。參保人在選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。經(jīng)批準轉(zhuǎn)診(含市內(nèi)急診)的，門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。

截至去年10月，珠海市醫(yī)療保險基金支付619萬元，次均醫(yī)療費用為47元。參保人就醫(yī)方便，醫(yī)療價格適宜，個人負擔減輕，受到群眾特別是弱勢群體的普遍好評。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的行為開始轉(zhuǎn)變，減少了過度醫(yī)療行為，動輒開大處方、輸液等行為明顯減少。