正在延伸的門診統(tǒng)籌路徑

編輯點評“堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，”這是中央新醫(yī)改文件提出的要求。建立門診統(tǒng)籌制度，也是各地正在做或準備做的一項重要工作。從先行地區(qū)的實踐效果看，門診統(tǒng)籌在提高參保人員的保障水平和健康水平方面發(fā)揮了重要作用，因而受到各類參保人員的歡迎，被人們稱之為一項“叫好又叫座”的保障制度。

從保大病起步，這一條在各地建立基本醫(yī)保制度中已經(jīng)得到了較好的體現(xiàn)和落實。盡管各地對大病的保障水平存在差異，但制度的建立起步于保大病的原則是不容置疑的。現(xiàn)在的問題是怎樣向門診小病延伸。本期《創(chuàng)新之道》欄目介紹的青島市“三步走”實施路徑就值得我們借鑒：先為城鎮(zhèn)居民中的老年居民、重度殘疾人建立門診統(tǒng)籌，這是第一步；試行一年并實現(xiàn)平穩(wěn)運行后，擴大到城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，這是第二步；參保居民門診統(tǒng)籌制度建立并實現(xiàn)平穩(wěn)運行后，再擴大到城鎮(zhèn)參保職工，這是第三步。青島市的“三步走”，正體現(xiàn)了中央新醫(yī)改文件所要求的“逐步”向門診小病延伸的原則。同時，襄樊市通過加強管理調(diào)動定點醫(yī)療機構積極性，實現(xiàn)醫(yī)患保共贏的做法；連云港市在實施門診統(tǒng)籌制度的同時，建立誠信機制和責任醫(yī)師管理辦法等配套措施的做法；先行地區(qū)普遍實行的門診統(tǒng)籌依托社區(qū)首診、雙向轉診的做法等，都為我們建立門診統(tǒng)籌制度提供了可資借鑒的經(jīng)驗。

青島巧用社區(qū)衛(wèi)生平臺和職工個人賬戶

青島市依托社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，逐步推行門診統(tǒng)籌工作，對減輕廣大參保人的就醫(yī)負擔發(fā)揮了積極作用。青島市的突出特點是，從建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，到建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，分為三步走，這三步走得很穩(wěn)妥，很成功。

一、以老年、重殘、非從業(yè)人員為切入點，率先開展門診統(tǒng)籌工作

青島市2007年上半年實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度時，就為老年居民、重度殘疾人建立了門診統(tǒng)籌；一年后又延伸到城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。制度設計主要有兩方面的內(nèi)容：

就近自主簽約。老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員參保后，自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機構作為本人普通門診定點醫(yī)療單位，雙方簽訂服務協(xié)議。醫(yī)保管理部門根據(jù)社區(qū)定點醫(yī)療機構的簽約人數(shù)，按照每人每年120元的標準建立門診統(tǒng)籌基金，撥付給社區(qū)醫(yī)保定點機構包干使用。老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員在本人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌基金支付30%。

實行社區(qū)首診和雙向轉診制。

參保人患病首先在社區(qū)定點醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，社區(qū)定點醫(yī)療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)定點醫(yī)療機構辦理轉診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基金不予支付(因急診、搶救直接住院治療的除外)。同時，規(guī)定了雙向轉診的條件、程序，明確了各級醫(yī)療機構的責任及配套政策。

二、政策引導，示范帶動，穩(wěn)妥開展覆蓋退休和在職人員的門診統(tǒng)籌試點

從2009年1月1日起，青島門診統(tǒng)籌開始從覆蓋范圍較小的城鎮(zhèn)居民向城鎮(zhèn)職工拓展，并實行了“政策引導、自愿參加、示范帶動、穩(wěn)步推進”的原則。在制度設計上，針對職工個人賬戶資金沉淀過多、無法發(fā)揮統(tǒng)籌互濟功能的問題，適當調(diào)整職工的個人賬戶功能，醫(yī)?；鸾o予適當補充。

合理確定門診統(tǒng)籌基金的來源。門診統(tǒng)籌基金的提取和建立主要來源于兩個方面：一是通過控制個人賬戶規(guī)模而節(jié)余的統(tǒng)籌基金；二是在職工自愿的基礎上從個人賬戶中劃出的少部分資金。這一來源的確立著眼于發(fā)揮個人賬戶的統(tǒng)籌互濟功能，提高職工個人賬戶的使用效益，基本不改變現(xiàn)有基金使用格局。

合理確定籌資標準及報銷水平。退休人員暫按每人每月30元的標準籌集，其中從個人賬戶中按每人每月10元提取，從節(jié)余資金中按每人每月20元提?。辉诼毴藛T計劃以其個人賬戶資金額為基數(shù)，按照20%的比例提取，并按照1:1的比例從節(jié)余資金中補充，兩項資金合并為門診統(tǒng)籌基金。退休人員與在職人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)在定點社區(qū)醫(yī)療機構累計發(fā)生的1500元以下的普通門診醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌基金報銷50%。

嚴格資金審核管理，確保統(tǒng)籌基金合理使用。門診費用具有瑣碎、量大、審核難的特點。為使有限的門診統(tǒng)籌基金發(fā)揮更大的使用效益，青島市堅持按簽約定點人數(shù)包干預算管理的辦法，每季度結束后10日內(nèi)，社區(qū)定點醫(yī)療機構將一個季度的門診費用匯總報醫(yī)療保險管理部門結算，在預算定額包干標準以內(nèi)的據(jù)實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額的部分不予撥付。

三、積極穩(wěn)妥推進，全市門診統(tǒng)籌進展順利

實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度后，青島確定了47家社區(qū)醫(yī)療機構作為試點單位，并針對試點過程中發(fā)現(xiàn)的實際問題，及時進行了政策調(diào)整：一是針對群眾反映門診醫(yī)療支付范圍較窄的問題，增加了門診常用西藥199種和常用中成藥130種，使社區(qū)門診可報銷的西藥、中成藥分別達到364種、199種。另外新增常用診療項目56項，使參保人在社區(qū)能夠報銷的診療項目達到了75項。二是針對在職人員簽約積極性不高的問題，確定12個免費健康查體項目，對簽約后沒有發(fā)生醫(yī)療費的參保人，由社區(qū)定點醫(yī)療機構進行一次免費查體。一年來，試點單位簽約總人數(shù)超1.1萬人，其中退休人員近8000人，在職人員3000余人，共為3.9萬人次報銷了門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付103.11萬元。

襄樊注重發(fā)揮定點醫(yī)療機構積極性

湖北省襄樊市在2008年6月實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度時，就同步啟動了門診統(tǒng)籌。近兩年來，襄樊市注重發(fā)揮定點醫(yī)療機構的積極性，使定點醫(yī)療機構在提高服務質(zhì)量的同時，也降低了門診醫(yī)療費用，形成了醫(yī)患保三方共贏的局面。

襄樊市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用從居民醫(yī)?；鹬辛兄?，標準為每人每年30元，分別占成年人和未成年人居民醫(yī)保中繳費標準的12.5%和25%。一個年度內(nèi)，參保居民門診醫(yī)療費用累計在起付線（50元）以上、封頂線（400元）以下的部分，門診統(tǒng)籌費報銷40%。

襄樊市要求定點醫(yī)療機構讓利于民，讓利的項目是：免收掛號費和普通門診診查費；除藥品和一次性醫(yī)用材料外，其他各診療服務項目收費一律實行優(yōu)惠，優(yōu)惠幅度不得低于15%。實施門診統(tǒng)籌后，襄樊市居民醫(yī)保2009年門診就醫(yī)共達17.02萬人次，有12%的參保居民享受門診報銷待遇。通過門診報銷和定點醫(yī)療機構讓利后，參保居民門診醫(yī)療費自付率為58.9%。

限定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院，引導居民進行合理醫(yī)療消費。參保居民辦理參保手續(xù)時，必須選擇一家二級或二級以下定點醫(yī)療機構作為自己的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。定點醫(yī)院原則上半年一換，以促進醫(yī)院間的有序競爭，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。為吸引社區(qū)居民與本醫(yī)院簽約，爭取更多的市場份額，一些定點醫(yī)院及時出臺醫(yī)療費用減免優(yōu)惠政策，采取便民服務措施，發(fā)放優(yōu)質(zhì)服務承諾書。

醫(yī)保經(jīng)辦機構認真做好門診統(tǒng)籌費用結算工作，促使定點醫(yī)療機構降低門診費用。參?；颊咴谧约哼x定的醫(yī)療機構門診時，直接在醫(yī)院辦理結算。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各醫(yī)院簽約人數(shù)，將年籌資總額分解到月后按月?lián)芨督o醫(yī)院，年終根據(jù)門診實際發(fā)生費用進行結算。醫(yī)院為防止門診統(tǒng)籌費用超支，加強了門診醫(yī)療服務管理，門診醫(yī)生費用節(jié)約意識增強。據(jù)統(tǒng)計，參保居民門診次均費用為54.3元，比城鎮(zhèn)職工低31%。

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