仇雨臨 翟紹果

（中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872）

目前，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度構(gòu)成的中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系已初步形成。截至2009年末，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到40061萬人，其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為21961萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為18100萬人；2716個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率為94%，達(dá)到8.33億人[1]。至此，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋12.3億人口，正在走向全民醫(yī)保。

公平、有效的醫(yī)療保健需要匹配合適的籌資方法，安排合理的籌資體系和設(shè)計(jì)完善的支付系統(tǒng)[2]。因此，全民醫(yī)保需要建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制和完善有效的償付機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。籌資機(jī)制是邁向全民醫(yī)保進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全民醫(yī)?；I資機(jī)制的內(nèi)在要求是合作信任、公平分擔(dān)和穩(wěn)定持續(xù)。目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資來源非持續(xù)、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動(dòng)態(tài)增長等籌資風(fēng)險(xiǎn)，需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長”的籌資機(jī)制，為全民醫(yī)保的實(shí)施提供穩(wěn)定持續(xù)的資金保障，促進(jìn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、全民醫(yī)?；I資機(jī)制的內(nèi)在要求

醫(yī)療保障的根本目標(biāo)是在保障“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，維持、改善和增進(jìn)國民健康。社會(huì)成員在健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊下，受經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)狀況的制約，面臨健康風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分擔(dān)，此時(shí)需要社會(huì)群體的理性合作以共同分擔(dān)和防范健康風(fēng)險(xiǎn)，形成健康保障的全民合作關(guān)系。但健康人群與非健康人群的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)損害全民醫(yī)保體系的合作信任機(jī)制，不利于培育穩(wěn)定持續(xù)的籌資機(jī)制。這就要求理性權(quán)衡強(qiáng)制性與自愿性的參保規(guī)定，通過財(cái)政補(bǔ)貼的激勵(lì)性誘導(dǎo)和報(bào)銷待遇的補(bǔ)償作用，維持穩(wěn)定的參保人群，培育全民醫(yī)保的合作信任機(jī)制。

作為健康風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的全民醫(yī)保機(jī)制，通過社會(huì)成員的籌資集聚，發(fā)揮著較強(qiáng)的健康風(fēng)險(xiǎn)處置能力。但是在收入分配差距的影響下，不同個(gè)體的籌資能力差異明顯，需要政府和社會(huì)的積極介入，保證個(gè)體、社會(huì)和政府的持續(xù)籌資供款能力。另一方面，個(gè)體基于健康的需求，派生出對醫(yī)療資源的需求，在處置疾病等健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要依靠醫(yī)療服務(wù)的有效供給。全民醫(yī)保通過責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對個(gè)體收入水平的平滑效應(yīng)和群體分配差距的轉(zhuǎn)移效應(yīng)；通過整合優(yōu)化的償付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)人群之間醫(yī)療保健資源的合理配置，提升人群的健康資本水平。其中，籌資機(jī)制的公平合理和責(zé)任分擔(dān)，是促進(jìn)全民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展和健康公平的保障。

在合作信任、公平分擔(dān)基礎(chǔ)上，全民醫(yī)保還需要穩(wěn)定持續(xù)的籌資機(jī)制。短期內(nèi)，需維持籌資和受益的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，保持合理的待遇差距，保證籌資的持續(xù)動(dòng)機(jī)；長期看，要逐步拉近籌資差距和報(bào)銷比例，在全社會(huì)建立公平合理的人群健康責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全民健康受益。

二、目前城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資機(jī)制存在的問題

全民醫(yī)?；I資機(jī)制的內(nèi)在要求是合作信任、公平分擔(dān)和穩(wěn)定持續(xù)，而目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資來源非持續(xù)、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動(dòng)態(tài)增長等風(fēng)險(xiǎn)。

（一）籌資來源：參保群體供款能力存在差異。2009年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元，農(nóng)村居民人均純收入為5153元，城鄉(xiāng)人均收入差距已達(dá)3.33倍[1]。城鄉(xiāng)人均收入差距的客觀存在，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的籌資能力面臨著風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工由于穩(wěn)定的工資收入，具有持續(xù)的供款能力；城鎮(zhèn)居民由于收入的不穩(wěn)定性或者沒有收入來源，供款能力較弱；農(nóng)民由于農(nóng)業(yè)收入水平偏低和天災(zāi)人禍的影響，供款能力更是差強(qiáng)人意。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的籌資來源面臨著非持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)。

（二）籌資結(jié)構(gòu)：政府、社會(huì)和個(gè)人責(zé)任分擔(dān)不合理?？疾煳覈l(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出的比重較低，個(gè)人衛(wèi)生支出比重較高。政府衛(wèi)生支出比例由1978年的32.2%減少到2008年的24.7%；社會(huì)衛(wèi)生支出比例由1978年的47.4%減少到2008年的34.9%；個(gè)人衛(wèi)生支出比例由1978年的20.4%增加到2008年的40.4%[3]。衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中各方負(fù)擔(dān)比例的增減，表明政府、社會(huì)和個(gè)人間的責(zé)任分擔(dān)極不均衡，30年來政府和社會(huì)的負(fù)擔(dān)比例降低了，而個(gè)人的衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例卻上升了，目前個(gè)人承擔(dān)衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比例已超過40%。在居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資結(jié)構(gòu)中，政府對于參保人群的籌資補(bǔ)貼以及對于醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財(cái)政投入，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度公平的原則和政府財(cái)政責(zé)任承擔(dān)的原則，對于城鄉(xiāng)居民的參保行為提供了制度激勵(lì)。

（三）籌資方式：強(qiáng)制或自愿參保形式單一，缺乏彈性。職工醫(yī)保的強(qiáng)制性籌資方式保障了制度的持續(xù)籌資能力，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的自愿參保方式隱藏著一定的籌資風(fēng)險(xiǎn)。雖然在社會(huì)強(qiáng)大的組織動(dòng)員體制下短期能夠?qū)崿F(xiàn)制度全覆蓋的目標(biāo)，但長期來看卻具有極大的非持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)，不利于全民醫(yī)保的穩(wěn)健發(fā)展。因此，需要理性權(quán)衡強(qiáng)制性與自愿性的參保規(guī)定，合理設(shè)計(jì)彈性化的籌資方式，通過財(cái)政補(bǔ)貼的參保激勵(lì)誘導(dǎo)和報(bào)銷待遇的補(bǔ)償激勵(lì)作用，維持穩(wěn)定的參保人群，推進(jìn)全民醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展。

（四）籌資水平：缺乏與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)機(jī)制。隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用在持續(xù)攀升，給醫(yī)療保障制度帶來了巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要考慮建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的籌資增長機(jī)制[4],明確一定時(shí)期內(nèi)政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資在GDP的增量、財(cái)政支出增量中所占比重?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資增長機(jī)制應(yīng)以政府財(cái)政投入為主導(dǎo)。實(shí)證分析已經(jīng)表明[5]，政府財(cái)政支出在東部地區(qū)已經(jīng)起到了降低農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的功效。通過籌資增長機(jī)制，來應(yīng)對全民醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、全民醫(yī)?；I資機(jī)制的發(fā)展策略

針對目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資機(jī)制存在的上述問題需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長”的籌資機(jī)制。具體的發(fā)展策略如下：

（一）確立多方籌資的原則，合理分?jǐn)偨】地?zé)任。全民醫(yī)保下社會(huì)成員共同分擔(dān)健康責(zé)任，均衡支付醫(yī)療費(fèi)用。由于在健康影響因素中，遺傳特征占15%，環(huán)境占17%，與醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)相關(guān)的占8%，個(gè)人行為和生活方式占60%。因此，個(gè)人應(yīng)對自己的健康承擔(dān)主要責(zé)任。但由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響，導(dǎo)致個(gè)體之間、群體之間的醫(yī)療服務(wù)利用狀況存在較大差距，因而健康狀況也出現(xiàn)較大差異。這就需要政府積極介入，加大財(cái)政投入，推動(dòng)全民醫(yī)保；通過提供福利和救助措施降低貧困人群和弱勢群體自付費(fèi)用的比例，確保該群體基本衛(wèi)生保健的可及性和享有健康保障，促進(jìn)健康的公平性；強(qiáng)化個(gè)人健康促進(jìn)和健康投資責(zé)任；重視社會(huì)互動(dòng)參與，構(gòu)建社會(huì)健康管理參與機(jī)制；引導(dǎo)不同層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在預(yù)防、治療、康復(fù)等健康鏈條中的協(xié)同合作，致力于健康保障的共同目標(biāo)。

（二）加大財(cái)政補(bǔ)貼，建立財(cái)政投入穩(wěn)定增長機(jī)制。根據(jù)健康責(zé)任分擔(dān)的原理和健康公平的理念，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)?；I資來源于政府和個(gè)人。目前政府采取均一水平的定額補(bǔ)償辦法，且缺乏穩(wěn)定的增長機(jī)制，不利于居民和農(nóng)民醫(yī)保制度的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展，因此理順財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和建立穩(wěn)定的增長機(jī)制十分重要。短期內(nèi)，三項(xiàng)制度分割運(yùn)行的局面還將在不少地區(qū)持續(xù)，因此城鎮(zhèn)職工、居民和農(nóng)村居民的籌資水平和待遇差距也將存在；但從長期看，隨著城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合銜接區(qū)域的逐步擴(kuò)大，以及醫(yī)保統(tǒng)籌層次的逐步提高，在各級政府財(cái)政的大力支持下，居民與農(nóng)民的籌資水平將逐步拉近，不同群體的健康公平性必將得以提升。

（三）提高籌資水平和資金分配效率，建立公平和高效的籌資機(jī)制[6]。為了促進(jìn)健康平等，需要改進(jìn)全民醫(yī)保的籌資機(jī)制和償付結(jié)構(gòu)。根據(jù)人群的經(jīng)濟(jì)收入狀況和健康需求特征，合理設(shè)計(jì)適應(yīng)不同群體承受能力的籌資費(fèi)率，確定針對不同群體健康需求的償付內(nèi)容，使得每個(gè)群體都能獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)，從而在公平籌資和均等受益的基礎(chǔ)上，最終實(shí)現(xiàn)人人享有健康?？傊瑹o論繳費(fèi)水平高低，人人享受相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，國民健康受益平等是國民健康保障的最終目標(biāo)。

[1]國家統(tǒng)計(jì)局.2009年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].2010-2-25, http://www.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/t20100225_402622945.htm

[2]William C. Hsiao. Why is a systemic view of health financing necessary?[J]. Health Affairs,2007,26(4):950～961

[3]國家衛(wèi)生部.2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009

[4]趙郁馨等.我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008,(3):3-6

[5]平新喬.從中國農(nóng)民醫(yī)療保健支出行為看農(nóng)村醫(yī)療保健融資機(jī)制的選擇[J].管理世界，2003,(11):52-63

[6]任苒,黃志強(qiáng)等.中國醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2009:126-130

醫(yī)療護(hù)理應(yīng)成為中國特色養(yǎng)老服務(wù)體系重要內(nèi)容

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程加快，根據(jù)我國老年人城鄉(xiāng)分布、收入結(jié)構(gòu)和現(xiàn)行福利制度安排，建立有中國特色的養(yǎng)老服務(wù)體系勢在必行。由于老年人是疾病易發(fā)、多發(fā)的人群，因此，醫(yī)療護(hù)理應(yīng)成為中國特色養(yǎng)老服務(wù)體系中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

在城市，以社會(huì)福利院、老年護(hù)理院等專業(yè)化的護(hù)理機(jī)構(gòu)為骨干，構(gòu)建社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。在機(jī)構(gòu)層面，要研究建立健全設(shè)施建設(shè)規(guī)范、機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)自律制度，起到輻射社區(qū)、帶動(dòng)社會(huì)、示范民間的作用。同時(shí)，制定低收入老人、高齡老人、重度殘疾老人等入院評審制度，保證優(yōu)先滿足老年特殊困難群體的護(hù)理服務(wù)需求。在社區(qū)層面，應(yīng)結(jié)合社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施和衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)，增加養(yǎng)老托老設(shè)施網(wǎng)點(diǎn)，完善配套設(shè)施，完善生活照料、醫(yī)療護(hù)理、緊急呼叫等功能，不斷增強(qiáng)社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)能力。

在農(nóng)村，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)向區(qū)域性社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)中心轉(zhuǎn)變。在確保五保戶等福利對象供養(yǎng)的基礎(chǔ)上，優(yōu)先保障最低生活保障老人、生活困難老人、計(jì)劃生育家庭獨(dú)女戶、高齡和重度殘疾老人的服務(wù)需要。有條件的地方，還應(yīng)向農(nóng)村“空巢”老人提供日間托養(yǎng)、配餐等社會(huì)化服務(wù)。