陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116021）

在創(chuàng)新中完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移政策

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116021）

醫(yī)保關(guān)系的實質(zhì)是參保人的醫(yī)療保障權(quán)利。流動人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵是處理好跨制度轉(zhuǎn)移，而跨制度轉(zhuǎn)移前必須退保，終止原醫(yī)保關(guān)系，為轉(zhuǎn)移后接續(xù)新醫(yī)保關(guān)系創(chuàng)造條件。

醫(yī)保關(guān)系；轉(zhuǎn)接；對策

《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》自2010年7月1日起實施。這是繼養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)接辦法之后適應(yīng)市場經(jīng)濟體制和勞動力流動要求的又一項重要社會保障政策。認真研讀轉(zhuǎn)移新政后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的基本原則和主要政策已經(jīng)清晰，但具體細節(jié)和有些難點有待破解，留給地方探索的空間不小，在創(chuàng)新中進一步完善轉(zhuǎn)移接續(xù)政策的任務(wù)不輕。

一、醫(yī)保關(guān)系的特征

所謂醫(yī)療保險關(guān)系，從理論上講，是依據(jù)法律規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)與勞動者（企業(yè)）之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性。從本質(zhì)上講，是參保人履行繳費義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定待遇的一種權(quán)利。參加不同的醫(yī)保制度，履行不同的繳費義務(wù)，就能夠享受不同的醫(yī)療待遇。在我國，現(xiàn)階段醫(yī)保關(guān)系包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關(guān)系、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系和新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)系。醫(yī)療保險關(guān)系和養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育保險關(guān)系共同構(gòu)成社會保險關(guān)系。

社會保險關(guān)系按權(quán)利形式可分為兩種：一種是累積型，像養(yǎng)老保險，不管是現(xiàn)收現(xiàn)付還是個人儲蓄模式，年輕時繳費履行義務(wù)，累積權(quán)利，繳費越多、年限越長，累積的權(quán)利越多。在法定退休年齡前，累積的權(quán)利屬于未曾享用的權(quán)利，隨勞動力流動而攜帶，退休后不再履行義務(wù)而開始享用權(quán)利。設(shè)有個人賬戶的權(quán)益更加清晰。當然，決定養(yǎng)老金水平的不僅是繳費水平和繳費年限，還有特殊工種等其他權(quán)益記錄。所以，養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移中攜帶的權(quán)益記錄很多，如果權(quán)益記錄不完整或轉(zhuǎn)移中丟失，都可能影響權(quán)利的完整性。

另一種是消費型。當月繳費當月享用，對應(yīng)期滿權(quán)利隨即用完，沒有可以累積的權(quán)利。醫(yī)保關(guān)系和工傷、生育保險關(guān)系，原則上都屬于即期消費型權(quán)利，具有即期繳費即期享用的特征。在實踐中表現(xiàn)為，如果當月不能繳費，參保人待遇立即受到限制，不能因為上個月履行過義務(wù)而繼續(xù)享用權(quán)利，只有在補繳后才能恢復(fù)待遇。我們說這種形式屬于消費型，是指如果選擇的醫(yī)療保險政策與繳費年限等掛鉤，繳費年限長的待遇就高，甚至滿25年后退休人員不用繳費也能享受待遇。而繳費年限和個人賬戶一樣，是一種累積的權(quán)利，累積的權(quán)利需要在轉(zhuǎn)移中帶走，在未來享用時得到體現(xiàn)，那么，這樣的醫(yī)保關(guān)系就不是純粹消費型權(quán)利，我國職工醫(yī)保關(guān)系之所以復(fù)雜，這是重要原因。至于這些未曾享用或未曾享用完的權(quán)利是否需要變現(xiàn)成資金在轉(zhuǎn)移中轉(zhuǎn)出，則要視統(tǒng)籌層次或政府職責如何界定而定，通常會通過公共政策予以明確。

二、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的難點在于制度和政策缺乏統(tǒng)一性以及處理某些特殊群體醫(yī)療需求缺乏共識。表現(xiàn)之一，制度差異很大?；踞t(yī)療保險由職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項制度構(gòu)成，即使同一項制度，地區(qū)之間也存在差異。制度不同、權(quán)利形式不同，都給關(guān)系轉(zhuǎn)移帶來不便。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)有個人賬戶，個人賬戶具有累積權(quán)利的功能，理論上不管到哪里參保人可以繼續(xù)享用，除非清算終結(jié)，否則流動時必須攜帶。居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行年度籌資方法，而通常流動時不會正好在年底，就是說義務(wù)盡了，權(quán)利可能還沒有享用完，不像職工醫(yī)保實行按月籌資，流動時對應(yīng)期已滿。當然，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保相類似，既無個人賬戶，又按年繳費（也有按月繳費），流動時也有繳了一年費用對應(yīng)期未滿的情況。表現(xiàn)之二，政策差異大。一些地方實行繳費年限滿25年，退休后可免繳醫(yī)保費用的政策，使繳費年限成了退休后享受醫(yī)保待遇的重要參數(shù)，激起人們對繳費年限的重視，要求把繳費年限作為權(quán)利，在轉(zhuǎn)接關(guān)系時一并轉(zhuǎn)移并累計計算。而繳費年限的認定因制度繳費水平不同而變得復(fù)雜。有人建議新農(nóng)合4年折算職工醫(yī)保1年。居民醫(yī)保繳費水平比新農(nóng)合高些，如何折算，也莫衷一是。表現(xiàn)之三，處理特殊需求缺乏共識。有些退休人員跨省流動，不在養(yǎng)老金領(lǐng)取地養(yǎng)老，要求將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到居住地，享用居住地醫(yī)保待遇，從而引出比繳費年限更為復(fù)雜的問題，能否將年輕時在各參保地繳納的部分醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移給養(yǎng)老居住地，像養(yǎng)老保險那樣，以彌補退休后異地看病造成的醫(yī)療基金不足。

從邏輯上講，轉(zhuǎn)移無非三種情形，同地跨制度、跨地區(qū)不跨制度、跨地區(qū)跨制度。無論哪種情形，首先必須保持關(guān)系的唯一性，不得同時參加兩個或兩個以上基本制度，否則會重復(fù)享受基本醫(yī)療待遇。在當?shù)乜缰贫绒D(zhuǎn)移，職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民的，由于職工醫(yī)保實行按月繳費方式，因此只要明確對個人賬戶、繳費年限等累積性權(quán)利的政策即可。筆者認為，為維護醫(yī)保關(guān)系唯一性，首先要退保，終止原醫(yī)保關(guān)系，清算個人賬戶資金，并把繳費年限等作為權(quán)益記錄載入檔案。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，由于這兩項保險實行按年繳費方式，可能會出現(xiàn)費用繳了而待遇享受期未過的情況。方法一，允許在期限內(nèi)繼續(xù)享受有關(guān)待遇；方法二，從新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中退出，再按規(guī)定參加職工醫(yī)保制度，履行繳費義務(wù)，享受相關(guān)待遇。很明顯，方法一與關(guān)系唯一性有矛盾，因為關(guān)系轉(zhuǎn)移是就業(yè)變化并已經(jīng)參加了職工醫(yī)保。所以，正確的選擇只能是退保。新政實行的就是退保，但如何退保的細節(jié)并不明確，留給地方在實踐中創(chuàng)新探索。筆者認為，退保時可將本人繳費部分按未享受期的長短折算成費用退還給本人，比如還有半年到期的退一半，同時終止醫(yī)保關(guān)系。跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，情況復(fù)雜些?？绲貐^(qū)不跨制度的，如果原關(guān)系是新農(nóng)合或居民醫(yī)保，則應(yīng)當先退保，進行清算，終止醫(yī)保關(guān)系，再在新流入地參保。如果原關(guān)系是職工醫(yī)保，則把個人賬戶資金轉(zhuǎn)入流入地，繳費年限作為權(quán)益記錄載入檔案。另一種是跨地區(qū)又跨制度。如果是從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)出的，個人賬戶清算，資金歸個人，有關(guān)權(quán)益記錄在案。從居民醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)出的，終止關(guān)系，實行年籌資的，按比例返還剩余期個人繳費部分。

綜上分析，可以得出以下結(jié)論：第一，流動人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵是處理好跨制度轉(zhuǎn)移。而跨制度轉(zhuǎn)移前必須退保，終止原醫(yī)保關(guān)系，為轉(zhuǎn)移后接續(xù)新醫(yī)保關(guān)系創(chuàng)造條件。第二，有個人賬戶的，在同一制度內(nèi)轉(zhuǎn)移時，個人賬戶可以通過經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移。跨制度轉(zhuǎn)移時，由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保不建個人賬戶，原個人賬戶無法轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)清算個人賬戶，將按規(guī)定歸個人所有的資金發(fā)給個人，用于參保繳費或患病治療。《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》中用了“個人賬戶原則上劃轉(zhuǎn)”的用語，筆者認為，特殊情況下清算個人賬戶的做法，既不違背新政策的要求，又符合各地處理此類關(guān)系的實際。

三、完善轉(zhuǎn)接政策的建議

1.改變現(xiàn)行政策，實行即期繳費即期享受醫(yī)保待遇。任何人包括退休人員都要按月繳費，不繳費不能享受待遇。流動就業(yè)參加另一個醫(yī)保計劃時，先辦退保結(jié)算，終止原醫(yī)保關(guān)系?？紤]到退休人員收入和改革成本，可以對退休人員實行低繳費政策或直接給予補貼。實行這一政策，可以使醫(yī)?；I資回歸到代際平衡，使醫(yī)保關(guān)系回歸到即期消費型權(quán)利，從而大大簡化醫(yī)保關(guān)系。同時，實行退休人員繳費有利于建立健全可持續(xù)籌資機制，應(yīng)對老齡化風險，提高制度公平性，體現(xiàn)權(quán)利義務(wù)對應(yīng)關(guān)系。

2.逐步取消個人賬戶制度，實行較為徹底的現(xiàn)收現(xiàn)付籌資機制。大量實踐證明，個人賬戶的積累功能非常有限。想通過縱向平衡，年輕時積累資金老年使用，不僅作用不大，而且增加制度融資成本；設(shè)立個人賬戶的另一個弊端是管理成本很高。從轉(zhuǎn)移關(guān)系角度看，有了個人賬戶明顯增加了轉(zhuǎn)移難度。德國、法國也是實行社會醫(yī)療保險制度的國家，但勞動者流動重新選擇基金會很方便，不流動也可更換轉(zhuǎn)會，一個重要原因是沒有個人賬戶，沒有累積型權(quán)利，參保繳費，有病享受待遇，期滿轉(zhuǎn)會，終止關(guān)系。

3.應(yīng)建立與養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移相協(xié)調(diào)的統(tǒng)一政策。退休后異地居住，養(yǎng)老金仍由退休地發(fā)放，醫(yī)保關(guān)系應(yīng)和養(yǎng)老保險關(guān)系保持一致。這部分特殊群體的特殊醫(yī)療需求，應(yīng)該通過盡可能方便的異地就醫(yī)結(jié)算辦法滿足，可委托居住地經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)管，縮短報銷周期。從全國看，企圖享受居住地醫(yī)保待遇，實行分段負擔辦法來籌措資金，還不具備條件。實事求是地說，醫(yī)療籌資水平和醫(yī)療服務(wù)價格的地區(qū)差別很大，地區(qū)性福利特征比較明顯，全國統(tǒng)籌還十分遙遠。因此，實行異地養(yǎng)老人員醫(yī)保關(guān)系不轉(zhuǎn)移的政策，也許更符合我國現(xiàn)階段財政、社保體制和經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡的基本國情。強調(diào)異地就醫(yī)結(jié)算便捷化絕不是抹煞或替代待遇上的差異。地區(qū)醫(yī)療待遇差異受地區(qū)發(fā)展水平制約，短期內(nèi)難以消除，但對異地就醫(yī)提供盡量方便的結(jié)算服務(wù)相對容易實現(xiàn)。盡管如此，為了防范欺詐和過度醫(yī)療等道德風險的發(fā)生，加強對轉(zhuǎn)院、費用結(jié)算等就醫(yī)環(huán)節(jié)的監(jiān)管仍然是必要的，對“一卡通”過分奢望也是不理性的，誰都明白，在監(jiān)控不到位情況下，“一卡通”會增加新的風險，因為畢竟花的是參保人共有的統(tǒng)籌基金而不是個人兜里的錢。

[1]張左己.領(lǐng)導(dǎo)干部社會保障知識讀本[M]中國勞動社會保障出版社,2002：211

[2]烏日圖.醫(yī)療保障制度國際比較[M]北京化學(xué)工業(yè)出版社,-2003：275

Improving Medical Insurance Relationship Transfer and Continuity Policy with Innovation

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116021）

The essence of medical insurance relationship is the medical security rights of medical insurance participants. The key of medical insurance relationship transfer and continuity is smooth cross-system transfer and the termination of the original relationship is a necessary condition for starting a new one.

Medical insurance relationship, transfer and continuity, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）07-20-3

2010-6-21

陳仰東，大連理工大學(xué)管理學(xué)院教授，主要從事社會保障領(lǐng)域研究。