文/陳志鴻 劉志堅(jiān) 張衛(wèi)兵

工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)亟待填補(bǔ)管理缺失
——湖南株洲市工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析與對(duì)策思考

文/陳志鴻 劉志堅(jiān) 張衛(wèi)兵

工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在著制度缺失、監(jiān)管缺位、人員缺少、網(wǎng)絡(luò)空缺等問(wèn)題，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一管理，出臺(tái)像醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理那樣的指導(dǎo)性文件。

在異地就醫(yī)管理方面，工傷保險(xiǎn)存在著與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣的難點(diǎn)，即異地工傷就醫(yī)存在著嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療行為，而參保地的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又因種種客觀因素而難以實(shí)施有效監(jiān)管，給基金運(yùn)行帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)家有關(guān)部門(mén)已就醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理出臺(tái)了指導(dǎo)性意見(jiàn)，而工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理還未制定相關(guān)的政策和辦法。就此問(wèn)題，株洲市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)組織人員進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)研和探討。

一、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

株洲市工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員包括三種情況：一是參保職工異地工作、因公出差、外地學(xué)習(xí)時(shí)發(fā)生工傷事故就地救治的工傷職工；二是退休后異地安置的舊傷復(fù)發(fā)的工傷職工，包括破產(chǎn)改制企業(yè)異地安置預(yù)留人員；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)往外地就診的住院工傷職工。

右表所列數(shù)據(jù)顯示，株洲市工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)人次和醫(yī)療費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，平均升幅分別達(dá)到10.1%和21.5%。

目前，株洲市工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理主要采取以下措施：

實(shí)行異地工傷事故備案登記制度。規(guī)定參保職工在異地發(fā)生重傷事故、死亡事故和特大傷亡事故后，參保單位應(yīng)于事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；發(fā)生輕傷事故，參保單位應(yīng)于事故發(fā)生3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告；患職業(yè)病，參保單位應(yīng)于接到職業(yè)病診斷書(shū)3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告。備案內(nèi)容包括事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過(guò)、傷亡和就醫(yī)住院情況。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)登記存檔備查，準(zhǔn)確掌握工傷異地就醫(yī)信息。

實(shí)行退休后異地安置的工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療審批制度。異地安家（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）的工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)就地就醫(yī)，須報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，病情危急的可先行入院救治，5日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。

實(shí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。工傷職工因病情需要，或因本地定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)異地治療，由本地最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

實(shí)行“先墊付，后報(bào)銷(xiāo)”結(jié)算制度。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由用人單位或工傷職工個(gè)人墊付，醫(yī)療期結(jié)束后，再按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

實(shí)行嚴(yán)格的費(fèi)用審核制度。異地工傷治療未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，一律拒付；異地工傷事故未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，其產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。

2007年至2009年株洲市工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)情況統(tǒng)計(jì)

2.異地就醫(yī)案例分析

案例1：李某，女，45歲，株洲湘火炬汽車(chē)燈具有限責(zé)任公司職工。 2007年8月7日在吉首出差因交通事故頭部受傷，先后在湘西土家族苗族自治州醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院搶救治療，住院期間共進(jìn)行三次手術(shù)，治療期80天，先后花費(fèi)22.73萬(wàn)元。事后，株洲湘火炬汽車(chē)燈具有限責(zé)任公司到我處申請(qǐng)相關(guān)工傷待遇，單醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)就有8647.64元屬于拒付內(nèi)容,主要是超標(biāo)準(zhǔn)病房(每天50元)、微電腦輸液、氣墊床等。

案例2：姜某某，男，74歲，原株洲玻璃廠職工，1994年診斷為“矽肺Ⅱ期”并長(zhǎng)期治療。玻璃廠破產(chǎn)改制后，預(yù)留工傷醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)元由株洲市工傷保險(xiǎn)處管理。其后，該職工戶口遷回原籍邵陽(yáng)市新邵縣與其子女同住，并在新邵縣潭府鄉(xiāng)衛(wèi)生院長(zhǎng)期治療，去年醫(yī)療費(fèi)用為7489.33元。經(jīng)審核，有1622元屬于拒付內(nèi)容,主要是目錄外用藥,缺乏明細(xì)清單等。

案例3：何某某，男，34歲，株洲冶煉集團(tuán)股份有限公司職工，1999年3月4日因工多處燒傷。2008年經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后轉(zhuǎn)北京中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形治療，住院180天進(jìn)行4次手術(shù)，醫(yī)療費(fèi)共計(jì)6.44萬(wàn)元,工傷基金支付2.41萬(wàn)元(該患者屬基金按50%支付對(duì)象)。醫(yī)療費(fèi)有1.62萬(wàn)元屬于拒付內(nèi)容,主要是超標(biāo)準(zhǔn)病房(每天54元)、非工傷用藥等。

以上三個(gè)病例都不同程度存在過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)高消費(fèi)現(xiàn)象，說(shuō)明工傷異地就醫(yī)行為不規(guī)范，監(jiān)管滯后，不僅加重了用人單位和工傷患者家庭的負(fù)擔(dān)，而且容易引發(fā)用人單位、工傷患者與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾。

二、異地就醫(yī)存在的主要問(wèn)題

當(dāng)前，工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理主要存在以下問(wèn)題：

1.制度缺陷

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均未出臺(tái)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法，工傷職工異地就醫(yī)困難、手續(xù)不便，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算滯后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作隨意性大，易產(chǎn)生醫(yī)、患、保矛盾。

2.監(jiān)管缺失

一是工傷職工就醫(yī)在外地，本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)和監(jiān)管上鞭長(zhǎng)莫及，難以對(duì)異地就醫(yī)實(shí)施有效的管理和監(jiān)督；二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間未建立協(xié)查機(jī)制，異地定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為難以查處；三是不能實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，人工審核效率低，對(duì)一些疑難問(wèn)題異地調(diào)查成本高。

3.人員缺乏

據(jù)了解，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員緊缺現(xiàn)象。以株洲市工傷保險(xiǎn)處為例，編制為12人，在崗人員9人，其中審核監(jiān)管崗位僅有1人。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能在本地監(jiān)管，無(wú)力顧及異地監(jiān)管。

4.網(wǎng)絡(luò)落后

由于資金緊張，工傷保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)嚴(yán)重滯后。目前，株洲市工傷保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與各縣（市）區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，工傷醫(yī)療審核、監(jiān)管手段落后，效率低下。

三、加強(qiáng)異地就醫(yī)管理的對(duì)策和建議

加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，應(yīng)堅(jiān)持以保障參保工傷職工就醫(yī)需求為宗旨，加強(qiáng)協(xié)作，強(qiáng)化服務(wù)管理，努力提高基金使用效率。

1.加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范異地就醫(yī)管理

一方面，盡快出臺(tái)全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法，明確工傷職工異地就醫(yī)流程，簡(jiǎn)化工傷職工異地就醫(yī)手續(xù)，規(guī)范異地定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位異地就醫(yī)管理提供操作規(guī)程；另一方面，要正式出臺(tái)政策，允許長(zhǎng)期居住在異地的工傷職工就地治療舊傷。具體管理辦法可參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置管理辦法，即符合異地安置條件的工傷職工可就地選擇1～3家工傷定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案，異地安置工傷職工舊傷復(fù)發(fā)可直接到選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由本人或單位墊付，出院后回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

2.建立雙向備案制度，實(shí)行委托管理

異地工傷事故發(fā)生后工傷職工在事故發(fā)生地就醫(yī)，在用人單位按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的同時(shí)，還應(yīng)向事故發(fā)生地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。兩地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，工傷職工就地就醫(yī)由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。同時(shí)，注重調(diào)動(dòng)參保單位管理的積極性，利用工傷異地就醫(yī)用人單位直接與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的特點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)用人單位參與管理的積極性，使他們主動(dòng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做好本單位工傷職工異地就醫(yī)服務(wù)管理工作。

3.加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高統(tǒng)籌層次

加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣網(wǎng)絡(luò)連接，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)掌握和了解異地就醫(yī)人員信息和費(fèi)用情況，實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)管、網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算；提高統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行全省統(tǒng)一的工傷就醫(yī)政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，使異地就醫(yī)更加通暢，服務(wù)監(jiān)管科學(xué)規(guī)范。

4.建立省內(nèi)聯(lián)動(dòng)、省外協(xié)查監(jiān)管新模式

省內(nèi)方面，建議由省里牽頭建立省內(nèi)監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制。定期組織各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)省內(nèi)工傷異地就醫(yī)管理工作交叉檢查，將異地就醫(yī)管理和協(xié)查工作列入年度工作考核；在各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立快速委托管理機(jī)制和信息通報(bào)機(jī)制；對(duì)查實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為，由委托地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定處理，并及時(shí)通報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處理。

省外方面，建議由人力資源和社會(huì)保障部制定總體規(guī)劃，并出臺(tái)相應(yīng)的管理規(guī)程或指導(dǎo)意見(jiàn)，各省根據(jù)部里的指導(dǎo)意見(jiàn)，制定本地相應(yīng)的實(shí)施意見(jiàn)和具體辦法。在國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部的規(guī)劃、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，建立省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作、交流與聯(lián)動(dòng)機(jī)制。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間簽訂含有協(xié)查、驗(yàn)證和資源共享等內(nèi)容的合作交流協(xié)議，建立省際定期交流互訪制度，共同研究問(wèn)題和對(duì)策，逐步構(gòu)建覆蓋全國(guó)的工傷異地就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控體系。

（作者單位：株洲市工傷保險(xiǎn)處）