文/劉 靜

農民工醫(yī)保為何“一低一高”

文/劉 靜

目前，我國主要有三種農民工醫(yī)保制度：一是“納入型”，是指將農民工納入到流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，農民工參保后與城鎮(zhèn)職工在保險模式、繳費標準、享受待遇上實行完全統一或者基本統一的標準；二是“專項型”，是指各地以《關于開展農民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》為藍本，先后出臺的專門針對農民工的獨立的醫(yī)療保險制度，即農民工大病醫(yī)療保險制度；三是“綜合保險型”，是指將農民工的醫(yī)療、工傷和養(yǎng)老三種保險組合在一起捆綁參保的保障形式。

從實際運行情況來看，參保率低、退保率高是三種制度面臨的共同問題。2009年度，全國農民工總量為22978萬人，其中只有4335萬人參加醫(yī)療保險，參保率不足20%。同時，農民工醫(yī)療保險退保率居高不下，以率先將農民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的廣東省為例，其退保率長期維持在95%以上。究其原因主要有以下幾個方面：

首先，國家宏觀政策處于“徘徊”之中。2003年，SARS危機暴露出農民工醫(yī)保制度的缺失，國家通過《關于做好農民進城務工就業(yè)管理和服務工作的通知》和《關于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》兩個文件，將農民工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當中。2006年，又提出建立農民工大病醫(yī)療保險，要求在 2008年底實現全覆蓋。但是，2009年又否定了農民工大病醫(yī)療保險制度。這是造成當前農民工醫(yī)療保險制度運行困境的重要原因。

其次，繳費機制不合理影響企業(yè)參保積極性。從農民工醫(yī)療保險的三種類型來看，強調企業(yè)的繳費責任而農民工少繳費或不繳費，是農民工醫(yī)保繳費機制的基本特征，其出發(fā)點是為了減輕農民工的負擔，提高農民工的參保率，實際上卻影響了企業(yè)的參保積極性。第一，企業(yè)為農民工繳納醫(yī)保費用的直接獲利者是農民工，這種投資無法為企業(yè)帶來直接的經濟回報，顯然不符合市場經濟條件下企業(yè)利潤最大化一般規(guī)律，因此企業(yè)為節(jié)約成本而不愿為農民工繳納醫(yī)療保險費的現象十分普遍；第二，政策變動造成企業(yè)繳費負擔不合理。2006年以前不少企業(yè)為農民工辦理了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并繳費，而農民工大病醫(yī)療保險推行以后，為農民工辦理大病醫(yī)保的企業(yè)在用工成本上要低于為農民工辦理城鎮(zhèn)醫(yī)保的企業(yè)。同樣都在國家法律、政策框架內為農民工參保，企業(yè)負擔卻不同，必然會造成很多企業(yè)不為農民工投保，或者是采取“就低”的辦法投保。

第三，農民工參保具有多重抗性。獲取經濟利益是農民工進城務工的直接動因，農民工在參保上普遍存在“逆向選擇”。進城務工的農民工普遍較年輕，他們對自身面臨疾病風險的預期值較小，很多人認為參加醫(yī)保的收益要小于成本，因此參保的熱情不高。此外，很多企業(yè)通過降低農民工實際工資的辦法維持原有的用工成本，變相將醫(yī)保成本轉嫁給農民工，使得農民工實際收入下降，對參加醫(yī)保產生抵觸情緒。

為促進農民工參加醫(yī)療保險，筆者認為要從以下三個方面入手。

一是要解決好農民工醫(yī)保關系轉移接續(xù)難的問題。對于參加“專項型”和“綜合保險型”醫(yī)保的農民工來說，制度設計上已經明確這兩種醫(yī)?！氨Ｄ甓犬斊凇钡奶卣鳎匆阅甓葹閿祿罁?，按照年度繳費和報銷。對于這部分參保農民工來說要想退休后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇，現有的出路在于實現與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌，但這其中面臨兩個矛盾：首先是如何實現農民工醫(yī)保統籌基金在不同統籌地區(qū)之間的轉移和接續(xù)，以及如何避免農民工重復參保，使他們的實際參保年限能夠連續(xù)起來并獲得國家承認；其次是如何實現農民工醫(yī)保向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉換?！读鲃泳蜆I(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，農民工可以在就業(yè)地參加當地的職工基本醫(yī)療保險，回農村后可帶回，轉為新型農村合作醫(yī)療，而且不會中斷。該辦法消除了跨地區(qū)跨身份醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的制度障礙，對實現不同醫(yī)療保險制度融合，促進農民工參保將起到重要作用。

二是解決好“保大”與“保小”的矛盾。現有三種農民工醫(yī)保類型中，除“納入型”外，“專項型”和“綜合保險型”都采取只保大病的補償模式。事實上，農民工的年齡結構決定了其疾病譜主要集中在由于平時衛(wèi)生條件差等原因導致的感冒和腸胃疾病上，生大病的可能性相對較小，造成農民工平時經濟壓力的疾病風險主要是小病門診費用。正是由于農民工對醫(yī)保補償的預期和實際疾病風險相脫節(jié)，多數農民工不能夠從醫(yī)保當中獲益，由此造成農民工普遍不認同醫(yī)保，他們與企業(yè)“合謀”拒絕政府設計的農民工醫(yī)保制度。因此，制度的設計應該是“大病為主，兼顧小病”，以此來分擔農民工的疾病風險和經濟負擔。

三是農民工醫(yī)療保障制度運行要求政府、企業(yè)和農民工三方責任到位。首先是政府責任，政府所扮演的角色應當是制定符合實際情況、有利于保護農民工健康權益的政策；其次是企業(yè)責任，企業(yè)應當承擔主要繳費責任；第三是農民工自身在享有醫(yī)療保障權利的同時，要履行相關義務，具體包括在可承受范圍內承擔一定比例的參保費用，分擔企業(yè)經濟負擔，同時提高控費意識，促進農民工醫(yī)保制度健康發(fā)展。