李大治

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科，福建 福州 350003

筆者對(duì)大承氣湯誤服治療頑固性便秘取得了良好的效果，現(xiàn)介紹一例如下。

患者75歲男性，因“大便不通暢2周”，于2009-08-30入院。因既往反復(fù)肺部感染在我科治療，情況比較熟悉，故再次收住呼吸科。其有30年前“精神分裂癥”病史，有“雙側(cè)疝氣、膽石癥”手術(shù)史。近2周納食尚多，但大便不通暢，經(jīng)常連續(xù)數(shù)天無大便，使用開塞露及以手指摳取大便效果差，只有少量稀水樣大便排出，糞質(zhì)少，幾無矢氣，腹部漸脹大。

1 體格檢查 T37.0℃，神志清楚，但不能配合對(duì)答，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)滑。腹膨隆，腹肌較緊張，全腹無壓痛，右上腹及雙下腹可見陳舊手術(shù)疤痕，左下腹捫及條索狀物，質(zhì)硬，表面光滑，活動(dòng)度好，無壓痛?？紤]病人年老，大便反復(fù)不通，需排除腸道占位性病變可能，行腹部CT 平掃＋增強(qiáng)示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸積糞，近側(cè)腸管擴(kuò)張考慮積糞性不全腸梗阻；膽囊術(shù)后，肝內(nèi)外膽管積氣；右側(cè)腹股溝斜疝；腹腔內(nèi)臟器未見占位性病變?；九懦c道腫瘤，診斷：便秘，不全性腸梗阻。主要考慮由于腹部多次手術(shù)，粘連影響了腸道功能造成。予清潔灌腸，中藥養(yǎng)陰增液通便，大便未排，后繼續(xù)予每日清潔灌腸，中藥增液承氣湯加減口服養(yǎng)陰益氣通便，配合乳果糖30ml 每日2次口服、開塞露納肛通便治療，仍不能排便。09-11患者大便仍未通，番瀉葉30mg 代茶飲亦無效，至此病人大便不通近1月，一般情況尚可，左下腹捫及條索狀物逐漸增多、增長，請(qǐng)消化科會(huì)診建議：1)大承氣湯灌腸，每日2次；2)莫沙必利10mg 口服，每日3次；3)硫酸鎂20ml 口服每日3次，灌腸方如下：大黃12g，芒硝12g，枳實(shí)12g，厚樸12g 灌腸bid，遵會(huì)診意見治療4天，病人仍只有少量稀水樣便排出，無較多糞質(zhì)，病情無明顯改善。09-16，大承氣湯灌腸方代煎后未標(biāo)明灌腸服用，護(hù)工錯(cuò)以為應(yīng)口服給藥，予病人服下1劑，后病人竟連排3次大便，伴矢氣，大便量多，中大量團(tuán)塊、條樣質(zhì)硬糞塊，以棍搗之不碎。全腹軟，腹部膨隆明顯減輕，腹部未捫及條索狀、團(tuán)塊狀物。建議家屬行腸鏡進(jìn)一步檢查，家屬考慮病人精神分裂，恐難配合，要求先出院，待其情緒較穩(wěn)定，門診行腸鏡檢查。

2 大承氣湯 大承氣湯出自《傷寒雜病論》，是急下存陰的代表方劑，多年來經(jīng)不斷研究探索，被廣泛用于以急腹癥腸梗阻為代表的多種疾病，因其峻下力猛，年老體弱者可致泄瀉不止等嚴(yán)重后果，在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，使用受到一定限制，對(duì)年老體弱，甚至年輕力壯者，為謹(jǐn)慎安全起見，即使存在湯方的適應(yīng)癥，相當(dāng)部分醫(yī)生也會(huì)避免足量口服使用，造成了該千古名方不應(yīng)有的逐漸喪失用武之地的尷尬境地。本例患者因年老，我們也一直擔(dān)心其治療過度造成不良后果，故只是使用大承氣湯灌腸通便，效果差，一度也對(duì)此方效果產(chǎn)生懷疑，失去信心，但事實(shí)證明并非方藥不良，只要正確使用，此方確實(shí)可起到它藥不可替代的作用。此例病人治療成功，雖出自偶然的“差錯(cuò)”，但清楚的告訴我們：1)年老并非大承氣湯的絕對(duì)禁忌癥，有是證，應(yīng)用是方，不能一味夸大方藥副作用，畏手畏腳，影響方藥的正常使用；2)大承氣湯對(duì)嚴(yán)重的頑固性便秘甚至造成腸梗阻者治療效果確切；3)口服才能使大承氣湯效果充分發(fā)揮。當(dāng)然使用該方仍需掌握中病即止的原則，不能長期使用，以免矯枉過正，耗傷正氣。