付天祥 李從華 李雙福 楊 瓏 巖 興

云南省勐?？h人民醫(yī)院外科，云南 勐海 666200

腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥是下腰痛的主要原因，我們將2004年05月～2005年06月，對4例腰椎間盤膨出并椎管狹窄癥患者進行回顧性分析，運用GSS 椎弓根螺釘固定系統(tǒng)治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例中男3例，女1例，年齡45～72歲，平均58歲，病程1～15年，平均6年3個月，均為從事體力勞動者，有外傷史者1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例均有慢性間歇性腰痛及下肢放射痛，勞累、行走及長時間站立后明顯加重。其中3例來院時表現(xiàn)為間歇性跛行或持續(xù)性嚴(yán)重腰腿痛，脊柱側(cè)彎，不能伸腰直立活動。直腿抬高＜30。者2例，＜70。者2例，小腿淺感覺減退3例，伸拇長肌肌力減退3例，腰后伸受限2例。

1.3 影像學(xué)檢查 X 線平片見4例均有腰椎生理前凸變直或消失：3例有脊柱側(cè)彎；椎問小關(guān)節(jié)增生3例。全部病例行CT掃描，4例行幟I 檢查：椎板增厚7咖～15mm2~]；黃韌帶肥厚5衄～12m3例；小關(guān)節(jié)突增生肥大合并隱窩狹窄2例。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前經(jīng)x 線透視定位，確定手術(shù)范圍。患者均取俯臥位，胸腹懸空，后正中切口，選用靜吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾。切開皮膚、皮下組織、脊上韌帶，鈍性剝離棘突旁肌肉組織，暴露椎板（除病變椎體之外上各專常椎體），做椎弓根螺釘植入定位，平分橫突的水平線與沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣通過的垂直線的交點。用椎弓根定位器定位用椎弓根探測器憑手感探測在骨質(zhì)內(nèi)，放入定位針，經(jīng)x 線c 臂透視確定位置正確，攻絲，選擇適合的椎弓根螺釘植入。全椎板開曼。切除增厚的黃韌帶，將脊髓輕輕推向一側(cè)，切開椎間盤將髓警取出。取髂骨植入椎間盤內(nèi)溶骨，檢查脊髓、脊神經(jīng)壓迫己解除髓搏動恢復(fù)。再次行x 線c臂透視椎體固定位置正確，無明顯活動性出血點，清洗切口后放置一負(fù)壓吸引管后逐層縫合切口。術(shù)后三天據(jù)情埔除弓l 流管，8～10天拆線。

1.5 結(jié)果 療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：腰腿痛完全消失，活動無障礙；良：疼痛基本消失，過度疼痛后輕度腰痛；可：腰腿痛較術(shù)前明顯減輕，能做一般工作；差：無改進。結(jié)果：本組4例，隨訪時間0.5～2年，優(yōu)2例，照l 例，1例為術(shù)后三個月，現(xiàn)腰腿痛癥狀改善不明顯。

2 討論

2.1 腰椎問盤突出癥合并椎管狹窄，其發(fā)病年齡多在中年以上，病史長，腰腿痛癥狀明顯，且多次反復(fù)發(fā)作，保守治療效果差，X 線平片表現(xiàn)脊椎間隙狹窄，腰椎側(cè)彎，椎間小關(guān)節(jié)增生或椎體后緣骨贅增生；MRI、CT 掃描可清楚顯示椎管及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚等，對鑒別小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或髓核突出致椎間孔狹窄有獨到之處，優(yōu)于脊髓造影。

2.2 隨著對腰椎管狹窄癥生物力學(xué)研究的深入，越來越重視腰椎后部結(jié)構(gòu)在腰椎穩(wěn)定性上的作用，多數(shù)學(xué)者主張采用選擇性、有限性手術(shù)原則，有針對性地腰椎管減壓。GSS 椎弓根螺釘固定脊椎的以下優(yōu)點：（1）螺絲釘固定到脊柱前中后柱，固定了椎間盤及兩側(cè)后關(guān)節(jié)突三個活動部分。（2）為節(jié)段性固定，只包括必須固定的節(jié)段，避免長段脊柱融合。（3）用于脊柱損傷早期，通常可以矯正脊柱的前后移位，并有利于矯正椎體壓迫所致的后凸畸形。（4）常可在術(shù)中同時處理固定段內(nèi)的病變，作一節(jié)椎板切除椎管探查后仍只需固定到上下各l～2正常脊椎。（5）操作適當(dāng)時，器械不侵入椎管，不干擾脊髓和神經(jīng)。不足點為：（1）使用椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)要求較高，需具備精確的應(yīng)用解剖知識，術(shù)中需照片監(jiān)測引導(dǎo)針及螺絲釘位置，完全依據(jù)解剖學(xué)知識和術(shù)中的手感仍難免發(fā)生置釘位置偏誤；（2）若操作不當(dāng)，螺絲釘穿到椎弓根內(nèi)側(cè)，可致神經(jīng)根、硬脊膜和脊麓損傷；穿過外側(cè)必致固定不牢：若螺絲釘穿通椎體前緣骨皮質(zhì)，可造成大血管、腹膜后結(jié)構(gòu)及胸膜損傷；（3）在椎體破壞者螺絲釘前端所承受壓力極大，加之固定點在后方，力點到支點之間的杠桿臂較長，使力矩增大。因此仍有螺絲釘松動、彎曲或斷裂等情況發(fā)生而致固定失效。4例均采用了脊柱后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)固定術(shù)及椎體問融合術(shù)，提高了脊柱穩(wěn)定性。取得滿意的效果。

2.3 腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者由于年齡大，病程長，多數(shù)合并有腰椎退行性變、腰椎失穩(wěn)。術(shù)中粘連較嚴(yán)重。對腰椎間盤突出并椎管狹窄的患者，術(shù)中應(yīng)先安裝GSS 椎弓根固定器械，可提高椎弓根螺釘植入的成功率。

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