劉玉梅

（白山市中心醫(yī)院婦產科 吉林白山 134300）

1 臨床資料

患者，女，39歲，因停經32周腹痛伴陰道流血4h入院。患者患慢性高血壓病5年，未行系統(tǒng)診治，平時自服降壓藥血壓維持在180/150mmHg，無自覺頭暈、頭痛、心悸、惡心等癥狀。妊娠早期尿化驗尿蛋白“+”，雙下肢有輕度浮腫，休息后消失。妊娠后停服降壓藥物，血壓一直未測，無自覺不適，未行系統(tǒng)產前檢查，現停經32周，于4h前無明顯誘因自覺下腹部呈持續(xù)性疼痛漸加重，伴陰道大量流血反復3次（每次均為凝血塊2～3塊），但無頭暈及暈厥，無頭痛及惡心、嘔吐自行來院。查體：血壓200/150mmHg，脈搏100次/min，神志清，自動體位，心率100次/min，雙肺呼吸音清，妊娠晚期腹型，腹部壓痛陽性，雙下肢浮腫“+”，生理反射存在，病理反射未引出。產科檢查：宮高30cm，腹圍110cm，因子宮呈持續(xù)收縮狀態(tài)，胎位觸及不清，胎心弱168～178次/min。外陰已婚已產型，陰道暢，陰道內見大量凝血塊，宮頸未展平，宮口開大1.5cm，B超報告：晚期妊娠臀位。臨床診斷：(1)2胎1產，妊娠32周，臀位;(2)胎盤早剝；(3)妊娠合并慢性高血壓；(4)胎兒宮內窘迫，立即入手術室行子宮下段剖宮產術。術中見子宮表面呈紫色淤斑，尤以子宮右側為重，破膜后見羊水呈血性，吸盡羊水以臀牽引娩一發(fā)育不成熟男嬰，新生兒Apger評分2分，斷臍后交臺下搶救并轉入兒科搶救治療。娩出胎盤檢查見胎盤母體面覆滿凝血塊，因子宮收縮差立即給予按摩子宮，靜脈注射縮宮術20單位，靜脈點滴縮宮術20單位后子宮收縮良，常規(guī)縫合子宮下段切口后探查見子宮呈黑色斑點狀，收縮良，雙附件無異常，關腹，術后血壓140/80mmHg。術后給予縮宮術肌注3d，常規(guī)抗炎治療，觀察陰道流血不多，子宮復舊良，切口愈口良，痊愈出院。

2 討論

慢性高血壓婦女妊娠的不良結局發(fā)生率明顯高于無慢性高血壓病者。其對孕產婦的影響為（1）妊高征的發(fā)病率為21.2%,且重癥者多，對照組為2.3%;（2）妊娠期糖尿病的發(fā)病率為33.1%，對照組為12%;（3）血小板減少者增加;（4）胎盤早剝發(fā)生率0.45%～10.0%。其中輕癥者0.45%～1.9%，重癥者2.3%～10.0%;（5）手術產增多。對胎兒、嬰兒的影響主要有:(1)早產率高達34.4%，對照組為15%;（2）低體重兒增加;（3）死胎及新生兒死亡率增多，所以妊娠合并慢性高血壓患者應嚴密觀察血壓變化。一般在孕中期以前妊高征尚未發(fā)生，病情較平穩(wěn)，第一期高血壓患者可適當休息，低鹽飲食，服用適量鎮(zhèn)靜劑。第二期或舒張壓持續(xù)100mmHg以上者酌情服用降壓藥。慢性高血壓妊娠可于中期即胎死宮內，故孕婦應于胎動初次出現后即開始自數胎動，發(fā)現逐漸減慢或忽然減少50%即應引起注意。給擴血管藥以改善胎盤血流，并用β受體興奮劑放松子宮肌張力，左側臥位、吸02，孕28周后定期查NST，超聲波，胎兒生物物理監(jiān)測及胎盤功能檢查。同時觀察宮高、腹圍增長曲線及時治療宮內發(fā)育遲緩，一旦發(fā)現胎兒宮內窘迫，并糾正無效或高血壓加重并發(fā)心、腎、肺等功能不全難以控制時，可行剖宮產終止妊娠?；蛟谝酝貜统霈F死胎的孕周前擇期終止妊娠以爭取活孩，娩出前予以地塞米松預防新生RDS。而胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚胎盤與子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之滲入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可發(fā)生斷裂和變性，血液浸潤深達子宮漿膜層時子宮表面出現紫色淤斑。尤其在胎盤附著處特別顯著稱子宮胎盤卒中。術中發(fā)現子宮胎盤卒中多數不影響宮縮，但若取出胎兒胎盤后宮縮不佳應用大量宮縮劑，按摩子宮，子宮仍不收縮或出血多、血液不凝，出血不能控制應在輸入新鮮血同時行子宮切除術。