劉玉梅

（白山市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 吉林白山 134300）

1 臨床資料

患者，女，39歲，因停經(jīng)32周腹痛伴陰道流血4h入院?；颊呋悸愿哐獕翰?年，未行系統(tǒng)診治，平時(shí)自服降壓藥血壓維持在180/150mmHg，無(wú)自覺(jué)頭暈、頭痛、心悸、惡心等癥狀。妊娠早期尿化驗(yàn)?zāi)虻鞍住?”，雙下肢有輕度浮腫，休息后消失。妊娠后停服降壓藥物，血壓一直未測(cè)，無(wú)自覺(jué)不適，未行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，現(xiàn)停經(jīng)32周，于4h前無(wú)明顯誘因自覺(jué)下腹部呈持續(xù)性疼痛漸加重，伴陰道大量流血反復(fù)3次（每次均為凝血塊2～3塊），但無(wú)頭暈及暈厥，無(wú)頭痛及惡心、嘔吐自行來(lái)院。查體：血壓200/150mmHg，脈搏100次/min，神志清，自動(dòng)體位，心率100次/min，雙肺呼吸音清，妊娠晚期腹型，腹部壓痛陽(yáng)性，雙下肢浮腫“+”，生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科檢查：宮高30cm，腹圍110cm，因子宮呈持續(xù)收縮狀態(tài)，胎位觸及不清，胎心弱168～178次/min。外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，陰道內(nèi)見(jiàn)大量凝血塊，宮頸未展平，宮口開(kāi)大1.5cm，B超報(bào)告：晚期妊娠臀位。臨床診斷：(1)2胎1產(chǎn)，妊娠32周，臀位;(2)胎盤(pán)早剝；(3)妊娠合并慢性高血壓；(4)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即入手術(shù)室行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮表面呈紫色淤斑，尤以子宮右側(cè)為重，破膜后見(jiàn)羊水呈血性，吸盡羊水以臀牽引娩一發(fā)育不成熟男嬰，新生兒Apger評(píng)分2分，斷臍后交臺(tái)下?lián)尵炔⑥D(zhuǎn)入兒科搶救治療。娩出胎盤(pán)檢查見(jiàn)胎盤(pán)母體面覆滿凝血塊，因子宮收縮差立即給予按摩子宮，靜脈注射縮宮術(shù)20單位，靜脈點(diǎn)滴縮宮術(shù)20單位后子宮收縮良，常規(guī)縫合子宮下段切口后探查見(jiàn)子宮呈黑色斑點(diǎn)狀，收縮良，雙附件無(wú)異常，關(guān)腹，術(shù)后血壓140/80mmHg。術(shù)后給予縮宮術(shù)肌注3d，常規(guī)抗炎治療，觀察陰道流血不多，子宮復(fù)舊良，切口愈口良，痊愈出院。

2 討論

慢性高血壓婦女妊娠的不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于無(wú)慢性高血壓病者。其對(duì)孕產(chǎn)婦的影響為（1）妊高征的發(fā)病率為21.2%,且重癥者多，對(duì)照組為2.3%;（2）妊娠期糖尿病的發(fā)病率為33.1%，對(duì)照組為12%;（3）血小板減少者增加;（4）胎盤(pán)早剝發(fā)生率0.45%～10.0%。其中輕癥者0.45%～1.9%，重癥者2.3%～10.0%;（5）手術(shù)產(chǎn)增多。對(duì)胎兒、嬰兒的影響主要有:(1)早產(chǎn)率高達(dá)34.4%，對(duì)照組為15%;（2）低體重兒增加;（3）死胎及新生兒死亡率增多，所以妊娠合并慢性高血壓患者應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化。一般在孕中期以前妊高征尚未發(fā)生，病情較平穩(wěn)，第一期高血壓患者可適當(dāng)休息，低鹽飲食，服用適量鎮(zhèn)靜劑。第二期或舒張壓持續(xù)100mmHg以上者酌情服用降壓藥。慢性高血壓妊娠可于中期即胎死宮內(nèi)，故孕婦應(yīng)于胎動(dòng)初次出現(xiàn)后即開(kāi)始自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)逐漸減慢或忽然減少50%即應(yīng)引起注意。給擴(kuò)血管藥以改善胎盤(pán)血流，并用β受體興奮劑放松子宮肌張力，左側(cè)臥位、吸02，孕28周后定期查NST，超聲波，胎兒生物物理監(jiān)測(cè)及胎盤(pán)功能檢查。同時(shí)觀察宮高、腹圍增長(zhǎng)曲線及時(shí)治療宮內(nèi)發(fā)育遲緩，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，并糾正無(wú)效或高血壓加重并發(fā)心、腎、肺等功能不全難以控制時(shí)，可行剖宮產(chǎn)終止妊娠?；蛟谝酝貜?fù)出現(xiàn)死胎的孕周前擇期終止妊娠以爭(zhēng)取活孩，娩出前予以地塞米松預(yù)防新生RDS。而胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚胎盤(pán)與子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之滲入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可發(fā)生斷裂和變性，血液浸潤(rùn)深達(dá)子宮漿膜層時(shí)子宮表面出現(xiàn)紫色淤斑。尤其在胎盤(pán)附著處特別顯著稱(chēng)子宮胎盤(pán)卒中。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)卒中多數(shù)不影響宮縮，但若取出胎兒胎盤(pán)后宮縮不佳應(yīng)用大量宮縮劑，按摩子宮，子宮仍不收縮或出血多、血液不凝，出血不能控制應(yīng)在輸入新鮮血同時(shí)行子宮切除術(shù)。