杜秀梅

齊齊哈爾市梅里斯區(qū)人民醫(yī)院(161021)

1 術(shù)中并發(fā)癥

盆腔手術(shù)最常見的術(shù)中并發(fā)癥為出血及腸管和泌尿道損傷。雖然這些并發(fā)癥的發(fā)生與操作熟練程度有關(guān)，但有的亦不可避免。術(shù)中鎮(zhèn)靜而有條不紊的操作可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1 出血

盆腔的出血應(yīng)細(xì)心處理，切勿驚慌。止血過程中的暴露是關(guān)鍵，只有辨清出血的部位，才能準(zhǔn)確無誤地止血。在緊急情況下對(duì)動(dòng)脈出血，可壓迫、暫時(shí)阻斷髂總或腹主動(dòng)脈，以減少出血洶涌之勢(shì)，尋找出血點(diǎn)，予以結(jié)扎或縫扎止血。若為靜脈出血，應(yīng)分別結(jié)扎之。任何盆腔靜脈都可予以結(jié)扎，以其富于側(cè)副循環(huán)。血管夾對(duì)深在盆腔(尤其是腹膜后間隙)、能辨清出血點(diǎn)者極有用。對(duì)辨不清出血來源或較大創(chuàng)面的滲血，可用凝血酶或明膠海綿止血，前者可直接促進(jìn)局部的血液凝固，而后者可吸附血小板，誘導(dǎo)血塊形成，達(dá)到止血目的。

若用以上保守方法止血仍無效，可考慮行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)并不能完全止血，因大多數(shù)側(cè)副循環(huán)枝仍可充盈結(jié)扎點(diǎn)遠(yuǎn)部的盆腔血管，但暫時(shí)降低動(dòng)脈壓可使穩(wěn)定的血塊形成，而導(dǎo)致止血。

倘若仍不奏效，則最后一招可用無菌干紗布緊填塞盆腔滲血灶，壓迫止血(最好在切口旁下腹另切一口，以便術(shù)后取除)。紗布條須于術(shù)后48小時(shí)開始逐漸抽出剪除。應(yīng)采用廣譜抗生素防止感染。

1.2 腸管損傷

腸管損傷為婦科手術(shù)中另一種常見的并發(fā)癥。婦科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備處理腸損傷的有關(guān)原則性理論與技術(shù)，但遇有情況復(fù)雜、超出本身經(jīng)驗(yàn)者，則須請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診并協(xié)助。修補(bǔ)的關(guān)鍵是注意修補(bǔ)后不致引起腸腔狹窄，修補(bǔ)處的腸管應(yīng)有充分的血供與一定的游離度，否則影響腸管的活動(dòng)和愈合；并應(yīng)用廣譜抗生素，包括滅滴靈，以防感染。

1.3 膀胱損傷

在盆腔手術(shù)中，因分離粘連而損傷膀胱者，比較常見，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)能勝任修補(bǔ)術(shù)，其關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)。修補(bǔ)時(shí)須注意使修補(bǔ)處有一定游離性，張力不宜過大，所用縫線須是可吸收腸線，否則易形成瘺道或膀光結(jié)石。一般可縫兩層，可用亞甲藍(lán)稀釋液充盈試驗(yàn)判斷修補(bǔ)是否成功。術(shù)畢經(jīng)尿道或恥骨上造瘺放置膀胱導(dǎo)尿管7～14d，須經(jīng)常注意保持導(dǎo)尿管的通暢并用抗泌尿道感染劑。

1.4 輸尿管損傷

輸尿管最常見的損傷部位是:①與卵巢血管交叉的盆腔段；②與子宮血管交叉處的宮頸旁段；⑧輸尿管膀胱入口處，即縫合陰道殘端的兩側(cè)角處。若輸尿管在以上部位被鉗夾或結(jié)扎時(shí)間較短，可松開鉗夾或拆除縫線，觀察其血運(yùn)和蠕動(dòng)情況，若色澤正常，有蠕動(dòng)，可不再作處理。若目檢存活力可疑，須放置輸尿管導(dǎo)管作支架，使局部休息，并保持引流；若損傷較重，鉗夾或結(jié)扎部位喪失存活現(xiàn)象，應(yīng)切除該段輸尿管，盡可能行輸尿管膀胱移植術(shù)。

另一種常見的輸尿管損傷是部分性或完全性切斷。前者可用4-0鉻腸線間斷橫行縫合修補(bǔ)，后者亦以盡可能行輸尿管膀胱移植術(shù)為宜。即使位于中骨盆水平以上之損傷，亦可在充分游離膀胱后完成。輸尿管膀胱移植術(shù)之優(yōu)點(diǎn)在于較輸尿管端端吻合易于愈合。輸尿管損傷修補(bǔ)成功的關(guān)鍵同樣是保證修補(bǔ)部血供及張力不過大。

輸尿管修補(bǔ)術(shù)后須留置輸尿管導(dǎo)管，膀胱內(nèi)留置Foley導(dǎo)尿管7～14d，保持導(dǎo)尿管通暢，并給予抗泌尿系感染劑。術(shù)后2周行靜脈腎盂造影以了解泌尿系統(tǒng)的解剖學(xué)與功能情況如有無腎盂積水，排瀉功能如何。

2 術(shù)后并發(fā)癥

2.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后病率和死亡的主要原因，其發(fā)病率在30%～90%，多發(fā)生于腹部手術(shù)者。若肺部并發(fā)癥充分發(fā)展為急性呼吸衰竭的完全性充氣性綜合征，則病死率可高達(dá)20%～60%。

在眾多的肺部并發(fā)癥中，最常見者首推肺不張，其發(fā)生率在胸、腹部手術(shù)后可達(dá)90%，主要系由于術(shù)后疼痛或腹脹減弱了不自主的深呼吸之故。術(shù)后盡量采取半臥位、鼓勵(lì)患者咳痰和深呼吸是增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥的有效措施。一旦發(fā)生了肺不張，可采用體位引流、捶背、咳嗽、間斷性正壓吸氧和鼓勵(lì)患者深呼吸等辦法治療。

2.2 感染

術(shù)后發(fā)熱性病率，是婦科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

腹部切口感染是術(shù)后感染較多見的類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)腹子宮全切除術(shù)后的切口感染率是4%～9%，而不切開陰道的手術(shù)切口感染率僅0.5%～3.8%。切口感染除與上述導(dǎo)致機(jī)體全身和局部抵抗力降低的因素有關(guān)外，還與電灼止血、再次手術(shù)、術(shù)前備皮及切口的縫合技術(shù)有關(guān)。術(shù)中操作要輕，止血末全，不破壞組織的血供，切除無生機(jī)組織，皮下縫合不留死腔，避免血腫和縫合過緊等，都是降低切口感染率的基本原則。

手術(shù)后任何部位的感染均可引起發(fā)熱，但不同部位的感染，其致病菌亦不同，選用治療藥物應(yīng)有區(qū)別。因此，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)異常體溫時(shí)，首先應(yīng)考慮有無感染和感染的部位。全身檢查有助于判斷感染部位，實(shí)驗(yàn)室檢查如痰、切口分泌物、尿液、陰道分泌物及血等的需氧和(或)厭氧菌培養(yǎng)(如為陽性，常兼做藥敏試驗(yàn))有助于確定致病菌的種類，并指導(dǎo)用藥；血常規(guī)，胸、腹部X線透視和(或)攝片以及超聲檢查等均有助于感染的定性和定位。

一旦確定或疑有感染，應(yīng)根據(jù)感染部位立即選用最可能有效的廣譜抗生素，靜脈滴注，以后再根據(jù)各種實(shí)驗(yàn)室檢查和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用最敏感的針對(duì)性藥物。當(dāng)體溫正常24～48h后，方可停止靜脈用藥，改用肌內(nèi)注射或口服藥物治療。

術(shù)后傷口感染者，表現(xiàn)為局部紅、腫、痛，或有膿性分泌物，除加大抗生素用量或改換有效的針對(duì)性抗生素外，局部理療或熱敷亦有效。切口深部化膿者，應(yīng)拆除表面縫線，以利引流，并每日用雙氧水沖洗數(shù)次，疏松包扎。待傷口清潔、組織新鮮后，每日或隔日更換敷料，待其自愈或進(jìn)行Ⅱ期縫合。

2.3 切口裂開

預(yù)防措施有:①對(duì)較肥胖者可行橫切口；②對(duì)有高危因素者采用縱切口加減張縫合法；⑧適當(dāng)延長拆線時(shí)間；④術(shù)前、術(shù)后糾正代謝因素如低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等；⑤及時(shí)有效地處理腸脹氣，必要時(shí)采用胃腸減壓；同時(shí)糾正其原因。

切口裂開需緊急處理，先用無菌棉墊包扎腹部，送手術(shù)室，在適當(dāng)麻醉下用雙氧水清潔切口及突出之內(nèi)臟，用加套間斷整層(皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、腹膜)貫穿縫合，覆以無菌紗布及腹墊，加腹帶包扎，l0天拆線。術(shù)后繼續(xù)糾正原因性疾患、支持療法及廣譜抗生素。

2.4 下肢靜脈血栓形成和肺栓塞

靜脈血栓形成的3個(gè)因素:①手術(shù)后患者的血液凝聚能力增加；②血管壁的損傷如靜脈穿刺等引起；③由于手術(shù)和麻醉的影響，使肌肉松弛，下肢靜脈回流減慢，靜脈淤血。因此，可針對(duì)以上3個(gè)方面采取預(yù)防措施:①給予抗凝、抗血小板聚集藥物和增加纖溶活性的藥物。目前認(rèn)為，最有效且容易被接受的方法是小劑量肝素療法；②采用一些措施促進(jìn)下肢靜脈的回流，如電刺激腓腸肌或用氣壓帶，有節(jié)律地壓迫腓腸?。虎郾苊庀轮o脈穿刺。

血栓形成或栓塞的治療原則是，抗血小板凝集，降低血液粘稠度，用溶血栓制劑如肝素、復(fù)方丹參和低分子右旋糖酐靜脈滴注。但需注意，術(shù)后時(shí)間較短(＜2周)者，應(yīng)用肝素治療有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。

2.5 胃腸道并發(fā)癥

婦科手術(shù)患者多數(shù)于術(shù)后48h左右恢復(fù)肛門排氣，3～4d胃腸道功能恢復(fù)正常。少數(shù)患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較長，有可能發(fā)展成麻痹性腸梗阻。腹腔內(nèi)感染、出血、術(shù)中過度的腸刺激、腹膜后分離、腹膜后血腫形成、輸尿管損傷、網(wǎng)膜切除術(shù)或卵巢癌彌漫性腹腔內(nèi)播散均屬這一并發(fā)癥的高危因素。麻痹性腸梗阻以采取保守治療為宜，用胃腸減壓、灌肛、瀉藥或膽堿能藥物治療，刺激腸蠕動(dòng)，而機(jī)械性腸梗阻可先用保守治療，若無效，可行鋇餐檢查，確定梗阻部位后，采取手術(shù)治療解除梗阻。同時(shí)需給患者補(bǔ)充高營養(yǎng)和各種電解質(zhì)，以保持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡和消除負(fù)氮平衡。