楊鴻麗

吉林省白城市洮北區(qū)東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院·新立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(137000)

頭位性難產(chǎn)是指非枕前位的胎頭，因在盆腔內(nèi)回轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性枕后位、枕橫位；或因胎頭俯屈不良，胎頭呈不同程度的仰伸，遂成面先露、額先露、頂先露等。此類因胎頭之最大徑線與骨產(chǎn)道諸徑線不盡相適應(yīng)，導(dǎo)致難產(chǎn)。近年來，由于圍生保健工作的廣泛開展，橫位、臀位性難產(chǎn)的發(fā)生率明顯下降，而頭位性難產(chǎn)發(fā)生率卻明顯升高。難產(chǎn)處理不當(dāng)，孕婦可出現(xiàn)產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、子宮脫垂、子宮破裂、泌尿生殖道瘺等；圍生兒可出現(xiàn)缺氧窒息、產(chǎn)傷甚至出現(xiàn)腦癱或智障。因此，臨床實踐中，為安全完成分娩過程應(yīng)仔細做好產(chǎn)前檢查，預(yù)防頭位性難產(chǎn)的發(fā)生，同時做到早期識別和處理頭位性難產(chǎn)。

1 頭位性難產(chǎn)的早期識別[1]

除明顯的骨盆狹窄及明顯的頭盆不稱外，頭位性難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷，絕大多數(shù)須經(jīng)歷一段產(chǎn)程后才漸漸表現(xiàn)出來，因此應(yīng)熟悉難產(chǎn)征象，嚴密觀察產(chǎn)程，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時查明原因，做出正確處理，使可能出現(xiàn)的難產(chǎn)盡量向順產(chǎn)方向發(fā)展。出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮有頭位性難產(chǎn)的傾向:①胎膜早破，是頭位性難產(chǎn)的早期征兆。②宮縮乏力，輕微頭盆不稱、頭位異常等隱蔽性難產(chǎn)因素因胎頭不能正常壓迫宮頸可引起原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力，產(chǎn)力異常后又難以克服胎頭下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)所遇到的阻力，導(dǎo)致胎位持續(xù)異常、胎頭下降異常而致難產(chǎn)，加重產(chǎn)婦體力消耗，再次影響產(chǎn)力，造成惡性循環(huán)，終致難產(chǎn)。③宮頸水腫，過早屏氣用力。④產(chǎn)程異常，是頭位性難產(chǎn)的最重要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍期宮口擴張延緩或停滯、活躍期延長、活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降延緩及阻滯、第二產(chǎn)程延長，甚至滯產(chǎn)等。嚴重胎位異常者在活躍早期出現(xiàn)宮口擴張異常和(或)宮頸水腫，經(jīng)陰道檢查確診后應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)。故潛伏期延長及宮口擴張4～5cm時出現(xiàn)停滯常提示胎頭在骨盆入口平面受阻，提示頭盆不稱或嚴重胎位異常。而輕度的胎位異常(持續(xù)性枕橫及枕后位)多在胎頭達中骨盆平面才受到阻力，故常表現(xiàn)為活躍晚期宮口擴張異常、胎頭下降異常(延緩及阻滯)及第二產(chǎn)程延長等。故活躍期的產(chǎn)程觀察是防治頭位性難產(chǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)異常征象應(yīng)及早行陰道檢查，查明難產(chǎn)原因，決定是否繼續(xù)試產(chǎn)，并及時糾正難產(chǎn)因素，爭取陰道順產(chǎn)。⑤輕微頭盆不稱及胎兒偏重。頭位性難產(chǎn)往往由兩個或以上的分娩因素異常引起，而這些因素互為因果，無法分割。胎兒偏大可能導(dǎo)致輕微的頭盆不稱，從而引起輕度的胎位異常，若未及時發(fā)現(xiàn)及處理，則難產(chǎn)機會可能大大增加。因此，應(yīng)充分重視產(chǎn)婦的骨盆測量及胎兒體質(zhì)量估計，若僅有輕微頭盆不稱應(yīng)給予充分試產(chǎn)，但須嚴密觀察產(chǎn)程，活躍期及時行陰道檢查，盡早發(fā)現(xiàn)輕度的胎位異常。

2 產(chǎn)程異常的處理

除嚴重的骨盆狹窄、畸形，重度頭盆不稱及明顯巨大兒外，絕大部分頭位均有機會試產(chǎn)，某些輕微的頭盆不稱及胎位不正，即處于難產(chǎn)與順產(chǎn)之間的邊緣病例，其順產(chǎn)與難產(chǎn)常常是相對的，與產(chǎn)程處理密切相關(guān)，處理得當(dāng)即順產(chǎn)，否則就形成難產(chǎn)。產(chǎn)程異常的處理關(guān)鍵在于:

2.1 決定分娩方式

出現(xiàn)上述難產(chǎn)征象時及時行陰道檢查，詳細了解軟產(chǎn)道、骨盆、胎位，排除嚴重的頭盆不稱及胎位異常，結(jié)合胎兒體質(zhì)量及產(chǎn)力進行頭位評分，決定分娩方式，評分≥10分，尤其有胎位、產(chǎn)力可變因素存在者，應(yīng)給予充分試產(chǎn)。

2.2 胎位異常的處理

胎位異常是頭位性難產(chǎn)的主要原因，其中嚴重胎位異常應(yīng)行剖宮產(chǎn)。臨床所見絕大部分為持續(xù)性枕橫、枕后位，這兩種胎位若未及時發(fā)現(xiàn)，一旦進入第二產(chǎn)程，處理就很棘手，此時胎頭位置較低，選擇合適的分娩方式較困難，處理不當(dāng)，將顯著增加母兒并發(fā)癥:因胎頭低且俯屈不良，試產(chǎn)時間長致子宮下段菲薄，剖宮產(chǎn)時常出現(xiàn)娩頭困難導(dǎo)致切口撕裂及產(chǎn)后出血；若行陰道助產(chǎn)，因胎位不正，徑線增加，可能導(dǎo)致出頭困難、陰道會陰嚴重裂傷。持續(xù)性枕橫、枕后位經(jīng)加強宮縮及徒手轉(zhuǎn)胎頭可能變?yōu)檎砬拔缓蠼?jīng)陰道分娩，漆洪波等[2]報道，經(jīng)此方法可使超過50%的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，近1/3可能自然分娩，可大大降低剖宮產(chǎn)率并縮短產(chǎn)程。但徒手轉(zhuǎn)胎位須掌握指征和時機[3]，其條件為:無頭盆不稱(頭位評分≥11分)，估計胎兒體質(zhì)量＜3500g，胎頭雙頂徑＜9.5cm，無胎窘，產(chǎn)瘤不大，顱縫無重疊，胎頭無明顯變形；其最佳時機為宮口擴張6～10cm，胎頭達棘平～棘下2cm時。故輕微胎位不正處理的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，保持良好產(chǎn)力，適時手轉(zhuǎn)胎位。持續(xù)性枕后位胎兒體質(zhì)量偏大時，剖宮產(chǎn)概率明顯增加，故遇產(chǎn)程異常而發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位時，若胎兒體質(zhì)量≥3500g，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

2.3 靜脈滴注催產(chǎn)素

催產(chǎn)素可用于產(chǎn)程各階段的宮縮乏力，使用時必須嚴密觀察，隨時調(diào)整劑量。開始每500mL加2.5U催產(chǎn)素，按照8滴/min的速度開始，根據(jù)胎心和宮縮不斷調(diào)整，保持有效宮縮，又不致胎兒窘迫，同時要控制液體和糖的進入量，以免出現(xiàn)低血鈉或乳酸堆積。若催產(chǎn)素一進入母體即可發(fā)生強直性宮縮，應(yīng)立即停止使用，并用解痙藥緩解。

2.4 人工破膜

破膜前應(yīng)查明有否臍帶先露，手指伸入宮頸內(nèi)和穹窿捫診，觸及臍帶者放棄破膜，抬離臀部令其自然退回，無效者行剖宮產(chǎn)。破膜的最佳時機為宮縮間歇中第二次宮縮即將來臨時，破膜后胎頭浮動者需要將手指留在陰道內(nèi)等候2～3次宮縮，若有臍帶脫垂可及早發(fā)現(xiàn)，破膜前后要聽胎心，只要不存在臍帶脫垂，謹慎操作。人工破膜不會引起臍帶脫垂，若臍帶先露較高未能發(fā)現(xiàn)者，破膜后發(fā)生臍帶脫垂，將貽誤搶救時機。破膜多能使產(chǎn)程縮短，對胎兒無不良影響。但產(chǎn)程順利時，不提倡提前人工破膜，以保護胎兒少受陰道菌的污染。

3 頭位性難產(chǎn)的預(yù)防

3.1 預(yù)防胎兒過大，胎頭過硬

提倡定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)治療糖尿病，進行孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，避免營養(yǎng)過度并適當(dāng)活動，使胎兒體質(zhì)量控制在3000g左右，對延期妊娠者考慮適時計劃分娩。

3.2 糾正胎位異常

糾正胎頭位置應(yīng)是預(yù)防頭位性難產(chǎn)最主要的措施?？稍谠型砥诨蚺R產(chǎn)時B超檢查確定胎位，對枕后、枕橫位者利用側(cè)俯臥位體勢，或手法將胎頭位置轉(zhuǎn)正，可降低頭位性難產(chǎn)發(fā)生率。

3.3 加強產(chǎn)力

雖然產(chǎn)力異常不是難產(chǎn)的主要原因，但在處理難產(chǎn)時卻占主導(dǎo)地位，某些輕微的胎位不正，經(jīng)加強產(chǎn)力即可轉(zhuǎn)成枕前位而經(jīng)陰道分娩，故產(chǎn)程中須保持良好產(chǎn)力。通過導(dǎo)樂或家屬陪伴分娩，通過溝通解釋，消除產(chǎn)婦的顧慮和恐懼，增強陰道分娩信心；產(chǎn)程中要注意產(chǎn)婦休息和飲食，注意排空膀胱，必要時靜脈補液；醫(yī)護人員要仔細觀察產(chǎn)程，盡早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)信號，及時行陰道檢查，排除禁忌證后可行人工破膜及催產(chǎn)素靜滴加強宮縮。

[1]漆洪波.頭位難產(chǎn)的識別及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5):264-267.

[2]漆洪波,孫江川,李莉,等.持續(xù)性枕后位的臨床特點及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):102-105.

[3]劉曉霞,李淑杏,屈曉丹.頭位難產(chǎn)手轉(zhuǎn)胎頭的時機探討[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(19):2698-2699.