高秀玲,崔朝勃

1 病例簡介

病例 1:患者,女,64歲,農(nóng)民,主因反復(fù)惡心、嘔吐 1個(gè)月余入院。患者于1個(gè)月前無誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐,呈非噴射狀,為胃內(nèi)容物,每次進(jìn)食后都有嘔吐,無腹痛及腹部脹滿不適,無發(fā)熱,無咳嗽及咳痰,排氣正常,大便較干燥,曾于當(dāng)?shù)夭槲哥R示:淺表性胃炎;腹部超聲:肝、膽、脾、胰、腎未見異常;血、尿、便常規(guī)未見異常;肝、腎功能正常,甲狀腺功能正常,血鈉:121.3 mmol/L,按胃炎給予奧美拉唑、胃復(fù)安、靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)治療 5 d后,患者惡心、嘔吐癥狀消失,進(jìn)食恢復(fù)正常,復(fù)查血鈉:136.8 mmol/L,好轉(zhuǎn)出院。約 1個(gè)月后患者再次出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐,且無進(jìn)食生硬及刺激性食物史,查體未見陽性體征。血鈉:126.1 mmol/L。結(jié)合患者既往病史及檢查結(jié)果,兩次發(fā)病情況類似,未再進(jìn)行上述檢查,而行中消化道鋇餐造影,中消化道鋇餐造影未見異常,但是消化道造影檢查過程中,放射科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)右肺門腫物,建議胸部 CT檢查,胸部 CT示:右肺門腫物,伴縱隔淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡檢查:右主支氣管內(nèi)可見新生物;病理:小細(xì)胞肺癌。在靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)充高滲鹽、止吐基礎(chǔ)上,給足葉乙甙 +卡鉑方案化療 5 d,患者未再出現(xiàn)惡心、嘔吐,血鈉恢復(fù)正常,化療 4周期后復(fù)查胸部CT:右肺門腫物及縱隔腫大淋巴結(jié)消失。

病例 2:患者,女,53歲,農(nóng)民,主因反復(fù)惡心、嘔吐 1個(gè)月余入院?；颊?1個(gè)月前無誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐,呈非噴射狀,為胃內(nèi)容物,1～2 d嘔吐 1次,無腹痛及腹部脹滿不適,無發(fā)熱,無咳嗽及咳痰,排氣正常,大便較干燥,曾于當(dāng)?shù)刂委?(具體不詳)無好轉(zhuǎn)而來我院。門診查胃鏡及肝、膽、脾、胰、腎超聲未見異常;血、尿、便常規(guī)未見異常;肝、腎功能正常,甲狀腺功能正常,血鈉:118.0 mmol/L。入院后查體發(fā)現(xiàn)患者有輕度的聲音嘶啞,其余未見異常。由于有病例 1的診治體會,結(jié)合患者有聲音嘶啞的癥狀,首先為患者行胸部 CT檢查:發(fā)現(xiàn)上縱隔腫物,緊貼食管;支氣管鏡檢查:左主支氣管內(nèi)可見新生物;病理:小細(xì)胞肺癌。給補(bǔ)充 3%高滲鹽 600 ml/d,靜脈營養(yǎng),配合足葉乙甙 +卡鉑方案化療 5 d,患者未再出現(xiàn)惡心、嘔吐,血鈉恢復(fù)正常,化療 4周期后復(fù)查胸部 CT:上縱隔腫物消失。

2 討論

小細(xì)胞肺癌的癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒,具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能,能夠合成、貯存和釋放抗利尿激素,此種抗利尿激素屬于腫瘤產(chǎn)生的異源性抗利尿激素,能引起稀釋性低鈉血癥,表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀,稱抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 (syndrome of inappropriate secretion of the antidiuretic hormone secretion,SIADHS)[1]。

病例 1為意外得到明確診斷,病例 2由于提高了這方面的警惕性,入院后即通過胸部 CT的檢查得以明確診斷,經(jīng)治療后 2例患者都康復(fù)出院。當(dāng)遇到不明原因惡心、嘔吐,排除了消化系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、顱腦疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,如:甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病酮癥、皮質(zhì)醇減少等,應(yīng)考慮到肺癌致惡心、嘔吐、低鈉血癥的可能,及時(shí)行胸部 CT的檢查,以減少漏診、誤診。在明確診斷后,治療上應(yīng)注意以下四方面[2]:(1)首先是針對原發(fā)病——肺癌的化療,小細(xì)胞肺癌的化療治愈率明顯高于其他類型肺癌,化療后惡心、嘔吐及低鈉血癥的現(xiàn)象會消失。(2)限制水的攝入,限水是一種合理有效的方法。鑒于本篇報(bào)道的 2例患者,病情并非十分嚴(yán)重,未進(jìn)行嚴(yán)格的限水治療。(3)補(bǔ)充 0.9%氯化鈉溶液或高滲鹽水。當(dāng)血鈉提高到 125 mmol/L時(shí)停止補(bǔ)充高滲鹽水。值得注意的是,對于慢性低Na+血癥的患者,若血 Na+提升速度過快可能會導(dǎo)致腦橋的脫髓鞘,引起截癱、失語、吞咽困難、認(rèn)知障礙等。(4)使用利尿劑。最常用的是呋塞米。使用這些藥物時(shí)可自由飲水,但藥物不良反應(yīng)較大,故應(yīng)慎重使用。

1 葉任高,陸再英 .內(nèi)科學(xué) [M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:121.

2 徐明智,施秉銀 .以頑固性低鈉血癥為首發(fā)癥狀的肺小細(xì)胞癌一例 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(6):428-429.

提示:當(dāng)臨床遇有不明原因的惡心、嘔吐,排除了消化系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、顱腦疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,應(yīng)考慮到肺癌所致惡心、嘔吐、低鈉血癥的可能,及時(shí)進(jìn)行胸部 CT的檢查,以減少漏診、誤診。