和瑞英

2008年1月至2009年12月，我院婦產(chǎn)科成功施行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)52例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，均已婚，平均年齡36歲(24～47歲)。有癥狀者28例，包括月經(jīng)量增多及月經(jīng)紊亂22例，下腹不適6例;無(wú)癥狀者24例，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前B超檢查了解肌瘤的大小、個(gè)數(shù)、位置、與內(nèi)膜的距離。肌瘤直徑3～8 cm，單發(fā)肌瘤38例，2個(gè)肌瘤8例，3個(gè)肌瘤6例。漿膜下肌瘤24例，肌壁間肌瘤28例。宮頸肌瘤10例，宮體部肌瘤42例。宮體部肌瘤中，前壁肌瘤22例，后壁肌瘤14例，前后壁同時(shí)有肌瘤者6例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):要求保留子宮者;術(shù)前仔細(xì)檢查子宮活動(dòng)度好，無(wú)盆腔粘連，子宮體積＜12孕周;術(shù)前B超檢查提示為漿膜下和(或)肌壁間子宮肌瘤;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸疾病。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)陰道準(zhǔn)備及術(shù)前晚清潔灌腸。采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉。膀胱截石位，肌瘤在前壁的取陰道前穹窿切口，肌瘤在后壁的取陰道后穹窿切口。于宮頸膀胱橫溝上0.2 cm處橫行切開(kāi)陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，并向兩側(cè)延長(zhǎng)切口至3點(diǎn)、9點(diǎn)處。緊貼宮頸筋膜向上分離子宮膀胱間隙達(dá)子宮膀胱腹膜反折。剪開(kāi)子宮膀胱腹膜反折，于腹膜切緣中點(diǎn)縫線作為標(biāo)志。從陰道前穹窿翻出子宮，暴露肌瘤，宮體注射縮宮素10U?？v行切開(kāi)瘤壁，鉗抓肌瘤或沿分界處進(jìn)行鈍性剝離直至挖出肌瘤，一次剔除肌瘤或經(jīng)碎瘤后剔除肌瘤，其他肌瘤同法剔除。縫合子宮肌層及漿膜層，還納子宮入腹腔，縫合關(guān)閉陰道切口。若后壁肌瘤，橫行切開(kāi)后穹窿陰道黏膜，分離直腸，剪開(kāi)直腸反折腹膜，從陰道后穹窿翻出宮體。宮頸肌瘤，可不剪開(kāi)反折腹膜，于腹膜外剔除肌瘤。

2 結(jié)果

本組52例手術(shù)均順利完成。其中單發(fā)肌瘤38例，2個(gè)肌瘤者8例，3個(gè)肌瘤者6例。肌瘤直徑3～8 cm，平均4.3 cm，肌瘤發(fā)生部位:漿膜下肌瘤24例，肌壁間肌瘤28例。宮頸肌瘤10例。手術(shù)時(shí)間41～95 min，平均57 min。術(shù)中出血量30～220 ml，平均112 ml。術(shù)后平均住院3.5(2～7)d。無(wú)輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后42例隨訪3～21個(gè)月，平均7個(gè)月，恢復(fù)良好。22例月經(jīng)異常者20例恢復(fù)正常，2例癥狀減輕。6例下腹不適癥狀消失。B超定期檢查未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。宮頸肌瘤10例，其中前壁6例，后壁4例。2例合并宮體肌瘤，剪開(kāi)膀胱反折腹膜，進(jìn)入腹腔，一并剔除宮頸及宮體肌瘤;其余8例均于腹膜外操作，手術(shù)時(shí)間35～55 min，平均 46 min，出血 30 ～50 ml，平均 42 ml。

3 討論

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是近年來(lái)在臨床逐漸開(kāi)展的一種子宮肌瘤剔除術(shù)式［1］。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):對(duì)腹腔干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小［2］。無(wú)腹壁瘢痕及瘢痕所帶來(lái)的痛苦。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除與經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下肌瘤剔除相比，視野相對(duì)較小，術(shù)前B超檢查對(duì)肌瘤的位置、大小、性質(zhì)、數(shù)量等進(jìn)行充分的了解非常重要［3］，其結(jié)果決定手術(shù)途徑的選擇。當(dāng)肌瘤位于前壁時(shí)，手術(shù)選擇切口為前穹窿，反之則手術(shù)選擇切口內(nèi)后穹窿;當(dāng)為多發(fā)肌瘤，前后壁均有時(shí)，則需同時(shí)切開(kāi)前、后穹窿，且對(duì)于肌瘤位于宮底部等不易暴露的困難病例，有助于子宮的活動(dòng)及暴露。當(dāng)子宮體積較大或肌瘤較大時(shí)，可一邊將子宮外翻，一邊逐漸切開(kāi)肌瘤包膜，剝離肌瘤，至能用單爪鉗抓住向外牽拉為止，或一邊剝離一邊將肌瘤切成小塊取出，以縮小肌瘤體積直至全部挖出肌瘤。術(shù)中徹底封閉死腔，瘤腔的縫合不當(dāng)，留有死腔易導(dǎo)致術(shù)后病率的發(fā)生。我們常規(guī)留置引流管，避免瘤腔中滲液的積聚，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素3 d，促進(jìn)子宮收縮，減少創(chuàng)面出血。常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。本組52例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

宮頸肌瘤尤其適合經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。10例宮頸肌瘤中，8例為單發(fā)宮頸肌瘤，切開(kāi)陰道黏膜后，分離膀胱或直腸，可直接切開(kāi)宮頸筋膜達(dá)瘤體，直接剔除肌瘤，不進(jìn)入腹腔，不翻出宮體，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，較宮體部肌瘤更具優(yōu)越性。但要注意術(shù)前B超，確定單發(fā)宮頸肌瘤。

對(duì)于多發(fā)性肌瘤，肌瘤體積較大，有盆腹腔手術(shù)史且伴有嚴(yán)重盆腔粘連及合并附件腫物者，宜行開(kāi)腹手術(shù)［4］。術(shù)前進(jìn)行詳盡的婦科檢查和B超檢查，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。本人認(rèn)為，子宮體積＜12孕周或肌瘤直徑＜10 cm，是陰式子宮肌瘤剔除術(shù)較理想的手術(shù)適應(yīng)證。

［1］柳曉春，謝慶煌，陳龍，等.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(9):565.

［2］呂秋波，王少為，張毅，等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(1):49.

［3］林利，曹雅麗，鐘紅，等.非脫垂陰式子宮肌瘤切除術(shù)前超聲檢查的臨床意義.中國(guó)醫(yī)學(xué)影象技術(shù)，2002，18(1):81.

［4］張潔，黃立，陳妍華，等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)45例臨床分析，中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10):659.