張學忠

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共100例，男69例(69%)，女31例(31%);6～12歲90例(90%)，5歲以下10例(10%)，最小年齡為4個月，3歲以下特別是1歲以內急性闌尾炎很少見［1］。單純性闌尾炎26例(26%)，化膿性闌尾炎40例(40%)，壞疽性闌尾炎7例(7%);闌尾穿孔31例(31%);闌尾周圍膿腫5例(5%)。從發(fā)病到住院最長為11 d，最短為5 h。入院到手術時問最長為3 d，最短為40 min。此外，小兒急性闌尾炎的發(fā)病和季節(jié)也有關系，3、4月為上呼吸道感染較多的季節(jié)，7、8月為胃腸炎多發(fā)季節(jié)，兩個時間段的發(fā)病率比較高［2］，共84 例(84%)。

1.2 臨床表現本組的絕大多數表現為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，其中腹痛為最典型癥狀。年齡比較小的患兒常見表現為哭鬧、拒按，而年齡大的轉移性右下腹痛出現得比較明顯。據統(tǒng)計實驗室檢查白細胞計數10×106/L以上者88例(88%)，臨床表現為右下腹痛35例(35%)，而其中僅有

21例為典型的轉移性右下腹痛;彌漫性腹膜炎有18例(18%)，典型的消化道癥狀(腹瀉和嘔吐)有57例(57%)，發(fā)熱的有78例(78%)。

1.3 治療方法與結果 本組100例中手術治療88例(88%)，保守治療12例(12%)，無一死亡，均痊愈出院。術后腹腔殘余膿腫2例(2%)，腸腔粘連2例(2%)，切口感染4例(4%)。

2 討論

2.1 診斷急性闌尾炎的早期診斷為治療提供準確依據，有經驗的外科醫(yī)生對闌尾炎的臨床判斷準確率達97%，而年輕醫(yī)師的準確率僅約83%，兩者差別還是較明顯［3］。為了更好地診斷，臨床醫(yī)生必須熟悉小兒急性闌尾炎的早期癥狀和體征。在診斷中注意以下幾點:①患兒早期全身癥狀較嚴重，發(fā)熱出現早，白細胞增多，一般在15000左右，中性核增多。體溫可達39℃ ～40℃，甚至出現抽搐、寒戰(zhàn)、驚厥。不能排除闌尾炎的患兒應留院嚴密觀察。當患兒入睡時邊輕拍患兒身體邊搖晃，如果患兒表示抗拒或哭啼時應提高警惕并反復檢查;②消化道癥狀常比較明顯和突出。嘔吐則常為首發(fā)癥狀，嘔吐持續(xù)時間長，程度較重，患兒可因大量嘔吐，不能進食而產生脫水和酸中毒。有時可憂郁腸道炎癥刺激腸蠕動過快而出現腹瀉［4］;③壓痛和肌緊張壓痛點多在麥氏點的上方。小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷肌緊張程度。嬰幼兒盲腸位置高，活動性大，其壓痛點偏內上方。腹部體查時應輕柔和仔細檢查，并上下、左右對比。如果反復檢查均可發(fā)現右下腹壓痛明顯，患兒表情痛苦、哭鬧、拒按，好動，則對確診有很大幫助。腹腔穿刺術檢查可協助診斷腹膜炎;④肛門指檢，可發(fā)現直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯;⑤小兒上呼吸道感染發(fā)病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發(fā)病誘因。本組有35例患兒在闌尾炎發(fā)作前一周都有上呼吸道感染病史，再有急性闌尾炎的臨床表現;⑥急性闌尾炎化膿、穿孔塊，容易引起腹膜炎，所以，在沒有完全診斷時，也可行闌尾切除術。

2.2 治療 鑒于小兒急性闌尾炎一些特點，要求早期診斷和及時治療，并且要恰當選擇適應證;①卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎，發(fā)病時間短可先保守治療，常選用甲硝唑、青霉素和三代頭孢等抗生素;②闌尾包塊和闌尾周圍膿腫，原則上宜采用非手術療法，常用甲硝唑、青霉素等，但若體溫繼續(xù)升高，腹部體征更加嚴重，并行實驗室及B型超聲檢查，則必須及時行手術;③重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術治療，術后需清理腹腔，必要時腹腔引流;④梗阻性闌尾炎(包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄)宜選手術治療，包裹粘連不明顯應以清除，但應避免暴力分離粘連;⑤闌尾穿孔性腹膜炎應及時進行手術治療，術后也必須清理腹腔，必要時放置腹腔引流管，并發(fā)腹膜炎的患兒半數以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨芐青霉毒、慶大霉素及甲硝唑。對中毒癥狀較重者可選用丁胺卡那霉素或頭孢類抗生素;⑥術前、術中和術后均應及時糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂;⑦手術切口采用麥氏切口，本組麥氏切口有71例(71%)。對壓痛部位偏離麥氏點者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口;⑧闌尾殘端的處理:本組采用殘端結扎加八字縫合包埋10例(10%)，闌尾已壞死液化而未作包埋縫合處理5例(5%)，殘端結扎加荷包埋入63例(63%)。荷包大小和8字縫合要適中，能將殘端包埋，同時注意縫針不能穿透入腸腔，以穿過腸壁漿肌層為宜。殘端應避免觸碰切口及周圍腸壁，否則易引起切口感染或殘株炎等并發(fā)癥;⑨停用抗生素的指征是:患兒體溫正常3d以內，腹部無壓痛，無包塊，白細胞恢復正常。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學.人民衛(wèi)生出版社，2001:837-838.

［2］佘亞雄.小兒外科學.上海科學技術出版社，1979:430-431.

［3］孫冰峰，付強，王成虎，等.12歲以下小兒急性闌尾炎手術治療臨床分析.中國醫(yī)學理論與實踐，2001，(6):701.

［4］［美］DoC薩比斯頓.曾憲九，譯.克氏外科學.人民衛(wèi)生出版社，1983:1223.