陳 潔 高寸雅 楊建林 張曉霞

1)漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462000 2)河南漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 漯河 462000

咽旁神經(jīng)鞘瘤源于神經(jīng)組織的良性腫瘤,發(fā)病率較低,易被忽視。本文結(jié)合典型病例,對咽部神經(jīng)鞘瘤的誤診、誤治原因分析探討。

1 病例報(bào)告

例1 男,50歲,因咽痛、吞咽障礙15 d就診,體檢:T、P、R、BP正常,心、肺、腹無異常。左側(cè)軟腭及咽側(cè)壁隆起,扁桃體被推向前內(nèi)。診斷為“扁桃體周圍膿腫”。切開引流,未見膿液。隨取組織活檢、質(zhì)韌。追問病史,患者幾年來常有咽微痛、麻木感等病史。咽部CT掃描及病理檢查確診為:咽旁神經(jīng)鞘瘤。全麻經(jīng)頸側(cè)徑路手術(shù)。腫瘤完整摘除,隨訪2年,咽痛、麻木感消失、無腫瘤復(fù)發(fā)。

例2 女,39歲,發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽部無痛性腫塊2年6個(gè)月,伴有鼻塞,吞咽不適。1年前曾在本院頸部腫物穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為:“惡性腫瘤”。外院CT掃描:左側(cè)鼻咽到口咽可見較大軟組織腫塊,CT值52 U,咽腔形態(tài)失常。提示:左咽旁占位(鼻咽癌可能性大)。擬診:“鼻咽癌”收住腫瘤科。行鈷60照射40GY,腫物未見縮小而放棄治療。隨診中,增強(qiáng)CT掃描及口內(nèi)深層組織活檢,診斷為:“咽旁神經(jīng)鞘瘤”。全麻頸側(cè)切口,完整摘除腫瘤。術(shù)后病理:咽旁神經(jīng)鞘瘤。隨訪3年,臨床癥狀消失,腫瘤未見復(fù)發(fā)。

例3 男,48歲,因咽部不適、打鼾、呼吸不暢2年,飲水嗆,語音改變1月就診,檢查:左咽側(cè)壁飽滿超過中線,舌活動(dòng)受限。雙手合診檢查,左咽側(cè)壁捫及腫物,質(zhì)硬,活動(dòng)度稍差。CT平掃提示:左腮腺區(qū)占位。擬診“腮腺深葉腫瘤”。收住口腔科手術(shù)治療。術(shù)中所見:腫瘤呈橢圓形,包膜完整。位于咽旁間隙與腮腺無關(guān),外側(cè)壓迫頸動(dòng)脈鞘,與舌下神經(jīng)有關(guān)。包膜內(nèi)剝離,順神經(jīng)干方向逐層分離包繞在腫瘤表面的神經(jīng)束,直至腫瘤切除。術(shù)后病理報(bào)告:咽旁神經(jīng)鞘瘤。隨訪1年半,上述癥狀消失,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

例4 男,29歲,以右側(cè)頜下區(qū)腫塊半年就診?；颊甙肽昵盁o意中發(fā)現(xiàn),右側(cè)頸部頜下區(qū)腫塊,壓之微痛,無皮膚破潰、無發(fā)熱;但消瘦、盜汗明顯,胸部X片正常,OT試驗(yàn):陰性。以“頸淋巴結(jié)結(jié)核”抗結(jié)核治療4周,效果不佳。檢查:右側(cè)頜下可捫及3 cm×2 cm的腫塊,質(zhì)中等,可左,右移動(dòng);右咽側(cè)有一隆起。雙手合診檢查;右咽旁腫塊與頜下腫塊為一體。CT掃描提示:右咽旁間隙良性腫瘤。全麻頸側(cè)徑路行咽旁腫瘤切除術(shù),術(shù)中見腫瘤有完整包膜,神經(jīng)纖維束緊密包繞腫瘤。剖開包繞腫瘤的神經(jīng)束將腫瘤剝除。術(shù)后病理:咽旁神經(jīng)鞘瘤。隨訪3年腫瘤無復(fù)發(fā)。

2 討論

神經(jīng)鞘瘤多見于男性青壯年,生長緩慢病程長,多為單發(fā),極少惡變。身體各部位均可發(fā)生,頭頸部發(fā)病率25%～45%[1]。唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。但術(shù)前缺乏病理診斷。造成了咽旁神經(jīng)鞘瘤的誤診、誤治。究其原因是多方面的,現(xiàn)分析如下。

2.1 局部解剖及毗鄰關(guān)系復(fù)雜 咽旁間隙左右各一,上界為顱底,下界為頜下腺。內(nèi)側(cè)借咽側(cè)壁與扁桃體相隔;外側(cè)為翼內(nèi)肌和腮腺鞘;后壁為椎前筋膜。咽旁間隙上、外和后方均有骨質(zhì),此處發(fā)生的腫瘤,只有向內(nèi)、向下延展。向內(nèi)伸展的腫塊,可根據(jù)腭扁桃體有無病變與扁桃體周圍膿腫鑒別;向下伸展的腫塊應(yīng)與涎腺腫瘤鑒別。

2.2 臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜,首發(fā)癥狀與其他疾病表現(xiàn)相似 腫瘤位置深,早期無明顯癥狀,隨著瘤體體積增大,?？汕址秆是患邦i側(cè)區(qū)。表現(xiàn)為:頸部包塊或咽旁腫物,并壓迫周圍重要器官發(fā)生咽部不適,痛和麻木感;若迷走神經(jīng)受壓,出現(xiàn)聲嘶,聲帶麻痹,吞咽困難;舌下神經(jīng)受壓,可使患側(cè)舌半麻痹等。

2.3 腫瘤組織細(xì)胞表現(xiàn)形式多樣 咽部神經(jīng)鞘瘤是發(fā)生于外周腦神經(jīng),交感神經(jīng)及其分支的良性腫瘤,良、惡性比為7∶1[2]。細(xì)胞學(xué)檢查;神經(jīng)鞘瘤有兩種組織形態(tài):一型為束狀型(AntoniA型);二型為網(wǎng)狀型(AntoniB型)。2型結(jié)構(gòu)可同時(shí)存在于同一腫瘤中,但多數(shù)以其中一型為主。在AntoniA型內(nèi)偶可見核分裂像,有時(shí)見到有染色較深的異型核細(xì)胞呈不規(guī)則分布,易誤診為惡性[3],如例2。

2.4 醫(yī)生知識(shí)面局限、責(zé)任心不強(qiáng),收治患者隨意性 如例1誤診為“扁桃體周圍膿腫”。漏問病史,只簡單的進(jìn)行咽部檢查,對本病認(rèn)識(shí)不足,僅憑直觀印象,對臨床表現(xiàn)的癥狀不全面分析,不進(jìn)行相關(guān)檢查,忽略病史及鑒別診斷。例2擬診鼻咽癌時(shí)不注重科間會(huì)診,盲目收治給病人造成身心傷害。另外,活檢取材不當(dāng),檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)不足都是造成誤診的原因。

咽旁神經(jīng)鞘瘤診斷并不十分困難,一般情況下,根據(jù)病史、體檢難以確診。CT檢查、磁共振成像(M RI)可較好地提供腫瘤的大小、位置、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。頸部CT除平掃外,均應(yīng)行常規(guī)增強(qiáng)掃描,對影像學(xué)檢查結(jié)果,應(yīng)作全面分析,術(shù)后應(yīng)作病理學(xué)檢查,以防漏診;B超及彩色多普勒超聲檢查,對咽旁神經(jīng)鞘瘤診斷也有幫助;也可局部穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,一般不主張活檢。另外,治療前首先要明確是良性或惡性,是神經(jīng)源性、腮源性還是血管源性,以及腫瘤的大小、位置、毗鄰關(guān)系。只要工作中拓寬思路、提高業(yè)務(wù)水平,可大大減少誤診率的發(fā)生。

[1] 鄭中立.耳鼻咽喉診斷學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:310.

[2] 華積德.腫瘤外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:998.