江蘇省蘇州市高新區(qū)通安衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215153

對(duì)于上肢骨骨折，以往多采用牽引、石膏固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但病人需臥床3個(gè)月，還常常引起關(guān)節(jié)僵硬，給病人帶來(lái)了身體上和精神上的痛苦，并且也造成了經(jīng)濟(jì)上的損失。外固定技術(shù)所應(yīng)用的器械結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，固定牢固，安全可靠；能使骨折保持良好的對(duì)位和骨折端保持良好的血運(yùn)，既不增加機(jī)體的創(chuàng)傷，又能使患者早期開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此深受臨床醫(yī)護(hù)人員和病人的青睞。近幾年來(lái)我科選擇性的應(yīng)用了外固定支架治療上肢骨骨折120多例，出現(xiàn)了15例關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥患者，經(jīng)過(guò)積極處理后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將有關(guān)處理體會(huì)淺談如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我科2004年以來(lái)收治的120例上肢骨骨折患者其中男100例，女20例，年齡平均在2O-60歲之間，平均年齡45.5歲。所有患者均用外固定技術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬15例，發(fā)生率為12.5%，其中男14例，女1例。

1.2 處理方法

根據(jù)關(guān)節(jié)僵硬病人情況選擇合適的麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、驅(qū)血、上止血帶，取大腿下段前外側(cè)繞髕切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜，沿股直肌、股外側(cè)肌間隙進(jìn)入，錯(cuò)層切開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切斷股外側(cè)肌髕骨上極止點(diǎn)，縱行切開(kāi)股中間肌。根據(jù)病人關(guān)節(jié)外及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連情況，決定松解的范圍，包括股中間肌與股骨前側(cè)粘連的松解，股中間肌腱的切斷，股外側(cè)肌止點(diǎn)的上移，髕股關(guān)節(jié)間粘連的纖維條索的切斷，髕上囊及髕下脂肪墊纖維化的松解，適當(dāng)加壓，逐漸屈膝達(dá)滿意。股直肌明顯緊張者，行股直肌直頭的切斷。屈膝滿意后，錯(cuò)層縫合外側(cè)關(guān)節(jié)囊及股外側(cè)肌止點(diǎn)，依次閉合切口，敷料包扎，彈力繃帶加壓包扎，有內(nèi)固定物者，取除內(nèi)固定物。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能主動(dòng)伸直，屈曲達(dá)130°-140°；顯效：癥狀大部分消失，屈膝時(shí)膝前或胭窩有不適感，屈曲度120°-130°；好轉(zhuǎn)：主動(dòng)伸膝較正常差10°-20。，被動(dòng)伸膝可接近正常，屈曲度達(dá)90°-120°，膝關(guān)節(jié)周?chē)兴崦浱弁锤校徊睿合リP(guān)節(jié)活動(dòng)度小于90°，下蹲困難，伴有腫脹、疼痛。

2 結(jié)果

本組15例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。15例患者治愈12例，顯效3例，好轉(zhuǎn)、差O例，有效率100%。

3 討論

骨折治療的目的是達(dá)到愈合和恢復(fù)損傷部位的解剖和功能，使其盡可能的接近正常。上肢粉碎性骨折為不穩(wěn)定骨折，尤其近關(guān)節(jié)骨折，用手法復(fù)位很少能復(fù)位滿意，也難以維持對(duì)位，而行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定勢(shì)必破壞骨折周?chē)褔?yán)重受損的血運(yùn)，使有一定血供的碎骨片喪失血供，成為游離骨片，切開(kāi)筋膜又造成骨折塊的穩(wěn)定性進(jìn)一步降低。應(yīng)用單側(cè)外固定支架治療下肢骨折是一種新的術(shù)式，雖然術(shù)前周密的計(jì)劃、術(shù)中細(xì)致的操作，也難以達(dá)到牢固的內(nèi)固定。行石膏、夾板外固定穩(wěn)定性不確切，骨折有再移位、松動(dòng)之憂，如行牽引治療又造成關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)僵硬的病理改變?yōu)殪o脈和淋巴瘀滯，循環(huán)緩慢，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連，乃至周?chē)∪獾臄伩s。在治療過(guò)程中運(yùn)用穴位刺激可起到活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)的目的，大小魚(yú)際揉滾法可起到舒筋作用，但是在解除關(guān)節(jié)囊和周?chē)M織粘連時(shí)，必須施加一定強(qiáng)度的均勻外力，否則難以撕開(kāi)粘連較重的組織。此外力需持續(xù)作用一定時(shí)間，不能無(wú)限度加大，以患者可以耐受為準(zhǔn)，并非一次性撕開(kāi)粘連組織，這樣既具有分次撕開(kāi)法的優(yōu)點(diǎn)，又有較強(qiáng)的伸展攣縮的作用，療效顯著。

在關(guān)節(jié)僵硬處理中，也要注意預(yù)防措施，骨折外固定后，注意抬高患肢，減輕肢體腫脹，觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)和手指運(yùn)動(dòng)等；注意外固定松緊度，保證固定效果，防止骨筋膜室綜合征和壓瘡的發(fā)生；密切觀察骨折有否移位，隨時(shí)透視，了解骨折端有無(wú)移位，如發(fā)生移位則隨時(shí)調(diào)節(jié)外固定器予以矯正。每日定期X線復(fù)查一次，檢查對(duì)位線及骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合情況，當(dāng)X線顯示骨折線模糊，有骨痂時(shí)，鼓勵(lì)其逐漸用患肢負(fù)重，扶單拐而后棄拐行走，當(dāng)X線顯示骨折端有連續(xù)性骨痂時(shí)，可去除固定器，旋出固定針，針眼用75%的酒精紗布及敷料覆蓋，一般1W左右愈合。早期可用夾板或石膏做短時(shí)間保護(hù)。

同時(shí)要充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性向病人講解骨折固定后關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要意義，使病人真正認(rèn)識(shí)功能訓(xùn)練的必要性，如果沒(méi)有患者積極、主動(dòng)、正確的功能鍛煉，則得不到理想療效，任何治療方法都無(wú)法取代功能訓(xùn)練，而且必須依靠患者去完成。需功能訓(xùn)練包括主動(dòng)和被動(dòng)兩種，但以主動(dòng)活動(dòng)為主，循序漸進(jìn)的鍛煉方法。被動(dòng)訓(xùn)練固然可以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬，或增加受限關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，但最終仍由神經(jīng)支配下肌群來(lái)運(yùn)動(dòng)肢體。因此，應(yīng)護(hù)士多進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。以主動(dòng)活動(dòng)為主，四肢功能鍛煉，聽(tīng)音樂(lè)做操病人易于接受，后期協(xié)助小關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，輔助物理治療，后肢功能活動(dòng)器，低調(diào)波治療儀，骨折愈合促進(jìn)儀等。

[1]周豐慧，趙明杰.四肢骨折愈合期關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（20）：3042.

[2]章靈君.骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床分析與護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21（9）：58-59.

[3]江水華，趙華，李宏斌.單邊外固定架治療嚴(yán)重脛腓骨折32例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2004，20（15）：1468.

[4]李惠冰.四肢骨折后關(guān)節(jié)僵硬的中醫(yī)護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（5）：596-597.