靖遠縣中醫(yī)院，甘肅 靖遠 730600

近年來膽囊炎及并發(fā)膽結石發(fā)病率明顯上升，其病因多為飲食不節(jié)，膽汁代謝紊亂等所致，治療方法多種多樣，其中手術治療占了很大一部分，而膽囊切除畢竟不是一種完美的選擇，實踐證明，膽囊切除后除近期并發(fā)癥外，遠期還具有如下弊病。（1）功能性膽囊切除后，膽汁腸膽循環(huán)紊亂致脂質代謝的改變不能完全代償恢復。（2）現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)膽囊具有某些免疫功能，切除膽囊的長遠影響值得臨床觀察和研究。（3）部分成石，刺激性膽汁來自肝臟，來自飲食結構，也是膽囊炎、膽石癥形成的重要原因之一。那么調解飲食結構，利用中醫(yī)藥辨證論治、疏肝利膽等方法改變脂質代謝，改善膽汁成份，積極治療膽囊炎比手術切除膽囊更為合理。筆者多年來通過對患者的飲食結構調解，利用自擬疏肝利膽湯治療膽囊炎及膽石癥取得較好的效果，減少了不必要的手術治療，且中醫(yī)藥毒副作用小，藥源豐富，價廉方便，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組208例為門診與住院患者。治療組104例，其中男40例，女64例，年齡22—72歲，平均47歲；對照組104例，其中男42例，女62例，年齡24—68歲，平均46歲。病程2天至3年，患者大多有不同程度的上腹脹滿，脅痛背脹、口苦、納呆，右上腹墨非氏征陽性，或食油膩、生氣誘發(fā)加重，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦，均經(jīng)B超檢查確診為膽囊炎，或并膽結石。

診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》第一輯（1993年衛(wèi)生部制訂發(fā)布），膽囊炎診斷標準，①持續(xù)右上腹鈍痛或不適感，或伴右肩胛區(qū)疼痛。②惡心、噯氣、反酸、腹脹或胃部灼熱等消化不良證狀，進食油膩食物后加重。③病程長，病情經(jīng)過有急性發(fā)作或緩解交替的特點。④膽囊區(qū)有輕度壓痛和叩擊痛。B超檢查可見膽囊增大，壁增厚，囊內(nèi)模糊或有結石影。

1.2 治療方法 治療組給予自擬的疏肝利膽湯加減治療，基本方：柴胡15g、黃芩15g、茵陳15g、川芎15g、郁金15g、枳殼10g、焦三仙各10g、香附6g、法夏10g、大黃6g、甘草6g，每天一劑，每劑煎二次，每次煎20分鐘，取汁350ml，分早晚2次服，隨癥加減。有口苦心煩加山梔12g，黃連6g，有結石加金錢草30g，大便秘結大黃量加大至9g，發(fā)熱患者加銀花15g，連翹15g，生石膏30g。20天為1個療程，兩個療程后采用χ2檢驗比較兩組治療有效率。

對照組常規(guī)給以解痙、鎮(zhèn)痛、抗菌消炎，用654—2或阿托品肌注，腹脹便秘給以50%硫酸鎂30ml口服，抗菌藥選用先鋒類、喹諾酮類及甲硝唑等靜脈點滴或口服，20天1個療程。

治療期間注意休息，飲食清淡規(guī)律，忌酒、辛辣、肥甘、滋膩之品。

療效標準依照衛(wèi)生部頻發(fā)《中藥新藥臨床研究指導原則》。痊愈：臨床癥狀體征消失，B超復查膽囊壁光滑，收縮功能正常；顯效：臨床癥狀體征消失，B超復查膽囊收縮功能異常；無效臨床癥狀體征無明顯改善。

1.3 治療結果 治療組治愈28例（26.93%），有效56例（53.84%），無效20例（19.23%），轉手術治療?？傆行蕿?0.77%。對照組治愈14例（13.46%），有效50例（48.08%），無效40例（38.46%），轉手術治療，總有效率為61.54%。手術治療率明顯高于治療組，兩組總有效率有明顯差異（P＜0.05）。

2 典型病歷

虎××，女，36歲，膽囊炎并多發(fā)性膽囊結石，反復發(fā)作1年余。三日前因食油膩飲食后突然發(fā)生右上腹部絞痛難忍，伴惡心嘔吐、腹脹，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼住院給以禁食水，補液、抗炎、解痙等治療，效果不佳，1日后伴惡寒發(fā)熱，體溫38.8℃，鞏膜輕度黃染，腹痛腹脹未見減輕，痛脹可向右肩背部放射，脘腹硬滿，壓痛明顯，嘔吐黃水，口苦、口干，大便七天未解，尿少色黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)：白細胞16.2×109/L，中性89%，血清膽紅素31μmol/L，B超示：1、膽囊炎，2、膽囊多發(fā)結石。中醫(yī)辨證：濕熱蘊結，郁而化熱，乃少陽陽明合病，屬祖國醫(yī)學“膽脹脅痛”之癥，治宜清解少陽，通利陽明腑實，疏肝利膽排石。以疏肝利膽湯加減：柴胡15g、黃芩15g、茵陳24g、郁金15g、枳實10g、大黃10g、山梔15g、麥芽15g、香附6g、連翹18g、銀花18g、金錢草60g、芒硝6g（沖服）、元胡6g、甘草6g。服第一煎后，腹部竄痛伴腸鳴、惡心，服第二煎后解大便三次，量多腥臭，黑褐色，隨之腹痛腹脹大減，體溫37.8℃，守原方去芒硝、元胡，連服3劑痛止，上腹壓痛減輕，體溫正常，黃退，舌脈象正常，白細胞10.1×109/L，中性63%，B超示：膽囊縮小，未發(fā)現(xiàn)陽性結石，但尚有疲倦，前方再去大黃、茵陳、金錢草、枳實、銀花，加人參、白術、茯苓、黃芪、陳皮，共服10劑出院。

3 討論

膽囊炎中醫(yī)屬“膽脹”、“脅痛”范疇，其病因病機是由于肝膽氣滯，濕熱壅阻致肝臟的疏泄和膽腑氣機通降失常而發(fā)病，常與飲食不節(jié)、憂思暴怒、寒溫不適等因素而誘發(fā)。急性發(fā)作期以實癥為主，慢性或緩解期以本虛標實為主。飲食偏嗜多食油膩厚味炙煿之物，傷及肝胃，氣機壅塞，升降失常，土壅木郁肝膽疏泄失職，而成膽脹；或釀成濕熱，阻于膽腑，使肝失疏泄、膽失通降，而成膽脹，脅痛；本病例既屬此類情況。憂思暴怒，肝氣郁結，疏泄失常，膽失通降，久郁蘊熱，而成膽脹，甚或黃疸；寒溫不適，感受外邪，使膽腑疏泄通降失常，而致膽脹、脅痛。素體濕熱內(nèi)蘊，阻于肝膽，使肝失疏泄，膽失通降，膽汁外溢，可致黃疸。濕可從熱化，亦可從寒化。若肝膽之熱郁久化火，釀成熱毒熾盛，致熱深厥深，而危及生命。疏肝利膽湯加減中的柴胡疏肝解郁清熱，川芎、枳殼、香附、郁金助柴胡行氣疏肝，使氣血條達，血脈暢通而痛止，黃芩、茵陳、連翹、芒硝、焦三仙、法半夏、大黃清熱，通腑利膽，退黃止嘔吐，甘草緩急止痛，調和諸藥。疏、泄、通、利、清、消則脹腫消除，濕熱穢濁排出，六腑以通為用，通則不痛，病勢大減。膽囊炎辨證分型一般為氣滯型，濕熱型和膿毒型，無非輕、中、重之分，其病機大同小異，故在論治上守其方，若有并發(fā)癥狀隨癥加減多可奏效，必要時結合西醫(yī)或手術治療。