云南省昆明市尋甸縣功山衛(wèi)生院，云南 尋甸 655208

急性睪丸扭轉(zhuǎn)是常見的陰囊急癥，原因不明，發(fā)病至就診時(shí)間往往已超過(guò)6小時(shí)，睪丸可能已壞死。我院自1990年至2008年共收治急性睪丸扭轉(zhuǎn)48例，僅6例睪丸存活，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組病例48例均為單側(cè)急性睪丸扭轉(zhuǎn)，年齡2歲至46歲，平均18歲，其中＜14歲者36例。左側(cè)急性扭轉(zhuǎn)30例，右側(cè)急性扭轉(zhuǎn)18例。發(fā)病至就診時(shí)間3小時(shí)至5天不等，＜6小時(shí)4例，發(fā)?。?小時(shí)者臨床表現(xiàn)睪丸突發(fā)劇痛，位置上移，腫大，壓痛，提睪反射消失，透光試驗(yàn)陰性，Prehn征陽(yáng)性，多伴有腹痛等消化道癥狀、微有發(fā)熱。發(fā)?。?2小時(shí)者陰囊疼痛逐漸緩解，睪丸漸變軟，以陰囊縱隔為界，患側(cè)陰囊腫大，紅腫，皮溫升高，體溫常＞38℃，外周血白細(xì)胞＜11.5×109/L，體查發(fā)現(xiàn)：患者睪丸腫大，觸痛，質(zhì)地較硬，睪丸與附睪分界不清，提睪反射消失，睪丸橫位上移41例，透光試驗(yàn)陰性，尿常規(guī)正常，彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查46例均顯示患側(cè)睪丸增大，回聲欠均勻，血供減少或消失，25例有睪丸鞘膜少量積液。

2 治療

本組病例48例住院后診斷明確，全部行急診手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)睪丸鞘膜內(nèi)順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘扭轉(zhuǎn)38例，其中360°扭轉(zhuǎn)25例，540°扭轉(zhuǎn)8例，720°扭轉(zhuǎn)5例，睪丸鞘膜外扭轉(zhuǎn)10例，未見明顯解剖異常8例扭轉(zhuǎn)360°，2例扭轉(zhuǎn)720°，均已出現(xiàn)缺血或壞死。術(shù)中患則睪丸復(fù)位后用溫鹽水紗布濕敷以促進(jìn)血液循環(huán)，4例20min內(nèi)漸變紅恢復(fù)血運(yùn)者予以保留，29例根據(jù)Arda等的“三評(píng)分系統(tǒng)”決定睪丸取舍，即切取深達(dá)髓質(zhì)的楔行患睪組織送檢，觀察活檢標(biāo)本分別出現(xiàn)動(dòng)脈血滲出時(shí)間，1級(jí)：立即出現(xiàn)動(dòng)脈血滲出；2級(jí)10mint內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈血滲出；3級(jí)10minoe內(nèi)不出現(xiàn)動(dòng)脈血滲出。[1]本組病例2例1級(jí)者予以保留，其余全部行睪丸切除，保留的睪丸均行絲線內(nèi)固定型，皮片行流。術(shù)后保留睪丸存活，恢復(fù)良好，定期拆線出院，并定期隨診，切除睪丸病理檢查提示睪丸、附睪丸為缺血性壞死。

3 討論：

急性睪丸扭轉(zhuǎn)常突發(fā)生，或無(wú)明顯原因，雙側(cè)都可出現(xiàn)，但以左側(cè)多見，本組病例可以證實(shí)，雙側(cè)同時(shí)扭轉(zhuǎn)更屬罕見，有文獻(xiàn)報(bào)告約占2%，但本組病例無(wú)1例?；颊咄蝗蛔杂X患側(cè)陰囊有明顯的持續(xù)劇烈疼痛，可向及腹股向及下腹部放射，并逐漸加重，偶見睪丸扭轉(zhuǎn)自行復(fù)位而疼痛自行消失，這種“報(bào)警性疼痛”也常提示睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷。[2]右側(cè)急性睪丸扭轉(zhuǎn)可放射性地引起右腹股溝區(qū)及右下腹的疼痛，臨床表現(xiàn)酷似蘭尾炎，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸明顯腫脹，并抬高呈水平位，有時(shí)可抬商到內(nèi)環(huán)處，觸痛明顯，隨病程延長(zhǎng)，陰囊腫脹并發(fā)紅，提睪反射消失。Rabinowitz等認(rèn)為提睪反射的存在是排出急性睪丸扭轉(zhuǎn)的最有價(jià)值的臨床體征。[3]本組資料中，抬高上移舉痛41例，提睪反射消失42例，因此臨床上遇到睪丸疼痛伴抬高舉痛和提睪反射消失者，應(yīng)高度懷凝急性睪丸扭轉(zhuǎn)。

陰囊急癥均表現(xiàn)為陰囊紅腫，疼痛，除睪丸急性扭轉(zhuǎn)外，還應(yīng)考慮附睪扭轉(zhuǎn)，急性陰囊炎、急性睪丸炎、嵌頓性腹股溝疝、過(guò)敏性紫癜、急性鞘膜炎、急性特發(fā)性陰囊水腫、急性睪丸鞘膜積液、積血或外傷性血腫和睪丸腫瘤出血等，但急性睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀出現(xiàn)更早、更嚴(yán)重，惡心嘔吐發(fā)生率較高，早期癥狀與體征不平衡。鑒別診斷困難時(shí)可輔以彩色多普勒血流量顯像，MRI等檢查，Baker等用彩色多普勒血流量顯像診斷陰囊急癥，明顯減少手術(shù)的探查率，但有時(shí)也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。

qqmTc掃描被認(rèn)為是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，該檢查可以顯示患側(cè)睪丸為放射性不積聚的“冷結(jié)節(jié)”，CDFI可敏感的探則出睪丸血管內(nèi)血流，對(duì)睪丸急性扭轉(zhuǎn)的診斷敏感率為82%，特異性為100%。[4]在本組資料中，CDFI診斷的急性睪丸扭轉(zhuǎn)均與手術(shù)結(jié)果相符。為此，CDFI診斷急性睪丸扭轉(zhuǎn)具有無(wú)創(chuàng)傷性，特異性高和可短時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是診斷該病的可靠方法。

有人主張對(duì)早期病例行手法復(fù)位，但多數(shù)學(xué)者持反對(duì)觀點(diǎn)，都認(rèn)為手法復(fù)位比較盲目，延誤治療時(shí)機(jī)，有增加睪丸梗死的發(fā)生率，即使手法復(fù)位成功，仍可能存在不同程度的血管損傷，且不能避免再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)，對(duì)陰囊急癥是采取手術(shù)常規(guī)探查或反對(duì)進(jìn)行探查，目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，為了救治扭轉(zhuǎn)的睪丸，對(duì)所有表現(xiàn)為陰囊紅腫者均應(yīng)行急診手術(shù)探查，因?yàn)椴G丸梗死的發(fā)生與時(shí)間呈正相關(guān)。Anderson等人為睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間＜12小時(shí)者有4%出現(xiàn)睪丸壞死，＞12小時(shí)者75%以需行睪丸切除。[5]

Cuckow等認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)＞360°，且＞24小時(shí)者最終均導(dǎo)致睪丸切除。[6]本組病例發(fā)?。?小時(shí)者4例予以保留成活，＞24小時(shí)者保留存活2例，其余全部因壞死而切除。因此筆者之認(rèn)為手法復(fù)位需準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)的方向和度數(shù)，否則就會(huì)加重或延誤病情，且可能出現(xiàn)反復(fù)扭轉(zhuǎn)的可能。因此，急性睪丸扭轉(zhuǎn)一旦確認(rèn)，均應(yīng)及早行手術(shù)探查，爭(zhēng)取時(shí)間挽救睪丸，同時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定，防止扭轉(zhuǎn)，對(duì)高度懷凝或已經(jīng)診斷為急性睪丸扭轉(zhuǎn)，可在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)對(duì)患者的患側(cè)陰囊進(jìn)行冷敷，因局部冷敷可使缺血6小時(shí)的睪丸保持存90%的功能。[7]

[1]KraneRJ，Siroky M Bitzpatrick.J M.clinicalUrology[M]．philaclelp hia：jBLi ppincott，1994：1189．

[2]王建民，譚中，李濤等.睪丸扭轉(zhuǎn)31例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2003，25（1）：35.

[3]傅強(qiáng)，丁克家.精索扭轉(zhuǎn)的診斷與治療[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：362.

[4]劉浩，朱勇，黃宏君等.小兒睪丸急性扭轉(zhuǎn)[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（7）：482.

[5]Anderson J B，Williamson RC.Testicular torsion in Bristll：a 25-year review[J]．Br J surg，1998，75（10）：988．

[6]Cuckow P M，F(xiàn)rank J D，Torsion of the testis[J]．BJU IntO，2000，86（3），349．

[7]王國(guó)新，姜海洋，夏昕輝等.睪丸損傷16例分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18（3）：199.