重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶 400016

胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，目前手術(shù)切除是其主要治療手段。自1994年日本Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，由于其相對于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[2]已在世界范圍內(nèi)得到開展。2002年版日本胃癌治療規(guī)范已經(jīng)將其列為胃癌治療方案之一[3]。對于Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb胃癌，D2根治術(shù)是推薦手術(shù)方案[3，4]。然而由于鏡下解剖較為復雜，淋巴結(jié)清掃范圍大，其手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)推廣較為困難。我科醫(yī)生將腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)按手術(shù)操作順序、路徑及淋巴結(jié)清掃區(qū)域拆分為不同的模塊，術(shù)中根據(jù)腫瘤所在部位不同排列模塊順序，進行標準化、流程化的手術(shù)。在2007年12月至2009年12月期間，采用此手術(shù)模式完成胃癌手術(shù)35例，通過精心護理均治愈出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在2007年12月至2009年12月期間，于我科施行腹腔鏡輔助模塊化胃癌D2根治術(shù)的患者，其中男性22例，女性13例；年齡范圍37-68歲，平均50.5歲；所有病例術(shù)前均常規(guī)行胃鏡檢查及病理活檢明確診斷為胃癌，并且通過體格檢查和影像學檢查排除遠處轉(zhuǎn)移者。腫瘤位于胃底部6例，胃體部5例，胃竇部24例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，仰臥位雙腿略分開。主刀醫(yī)生站于患者右側(cè)，二名助手分站患者左側(cè)及雙腿間。按照D2根治術(shù)的手術(shù)原則將腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)按手術(shù)操作順序、路徑及淋巴結(jié)清掃區(qū)域拆分為5個不同的模塊。臍下緣切口刺人氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力13-15mmHg，置人5個Trocar進行腹腔的探查及腫瘤定位、淋巴結(jié)清掃，腹腔內(nèi)操作完成后，通過上腹部正中5cm切口整塊移除網(wǎng)膜及切除胃大部組織并完成消化道重建。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

1.3 結(jié)果

全組病例無圍手術(shù)期死亡，并且無1例病例中轉(zhuǎn)開腹，其中根治性遠端胃大部切除術(shù)24例，根治性近端胃大部切除術(shù)6例，根治性全胃切除術(shù)5例。手術(shù)平均用時（190.4±30.5）min，平均切口長度（5.9±0.8）cm，平均出血量（120.3±50.6）ml，1例出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥，經(jīng)保守治療愈合，所有病例殘端病理檢查均未見癌細胞，淋巴清掃（15.5±5.6）枚。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲa期7例，Ⅲb期5例。術(shù)后平均肛門排氣時間及住院時間分別為（2.7±0.5）d、（6.1±0.9）d。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為一項新手術(shù)，患者顧慮手術(shù)的安全性、有效性及高額費用，焦慮、恐懼等心理問題較突出。正確評估患者的文化程度、經(jīng)濟狀況、對疾病的認知程度、社會支持系統(tǒng)等，耐心講解手術(shù)的具體操作方法及其優(yōu)越性，取得家屬的支持，介紹成功的病例等消除疑慮。醫(yī)務人員要樹立良好的形象，給患者安全感和信任感，同時能增強患者的信心，以最佳的身心狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 輔助檢查

術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功，驗血型并篩查艾滋及梅毒患者，行心電圖、胸部X線、B超檢查了解心、肺、肝、腎重要臟器的功能，行胃鏡、CT檢查了解腫瘤性質(zhì)、大小、部位、與鄰近器官的關(guān)系等。年老患者要特別注意肺功能情況，因為腹腔鏡手術(shù)需在CO2氣腹下進行，氣腹時膈肌上移使肺擴張受限和吸氣阻力增加，CO2吸收入血可產(chǎn)生高碳酸血癥，對呼吸有一定影響。

2.1.3 治療基礎(chǔ)疾病

控制可影響手術(shù)的相關(guān)疾病，提高患者機體對手術(shù)的耐受性，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨著生活水平的改善和醫(yī)療技術(shù)的提高，高齡和合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者增多，要積極治療基礎(chǔ)疾病，必要時請相關(guān)醫(yī)生會診協(xié)助處理。肺功能差者進行呼吸功能鍛煉，為預防肺部感染，術(shù)前要囑患者戒煙，指導其進行有效咳嗽、咳痰和深呼吸；有感染癥狀者應用敏感抗生素控制感染。

2.1.4 營養(yǎng)支持

術(shù)前積極改善患者的營養(yǎng)狀況，以增加手術(shù)耐受性及應激能力。早期胃癌能進食者給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化少渣食物。中晚期胃癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，消瘦、貧血、乏力、低蛋白血癥等，爭取在短期內(nèi)給予改善，靜脈給予葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸，同時保證足夠的電解質(zhì)、復合維生素、微量元素制劑，適當補充新鮮全血、血漿、白蛋白，必要時留置中心靜脈導管行全胃腸外營養(yǎng)。

2.1.5 胃腸道準備

忌食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12h開始禁食，4-6h禁飲，術(shù)前晚用甘油灌腸劑灌腸一次。對幽門梗阻者留置胃管持續(xù)胃腸減壓排空胃內(nèi)容物。懷疑結(jié)腸受累者，術(shù)前3d給予腸道抑菌劑，以抑制腸道細菌，術(shù)前一天口服瀉藥進行全結(jié)腸灌洗。

2.1.6 皮膚護理

清潔手術(shù)區(qū)皮膚，防止術(shù)后感染。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺，因此，對臍部的皮膚準備要求既要徹底清除臍內(nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完好無損[5]。術(shù)前由醫(yī)生在手術(shù)部位皮膚上用美蘭描點定位。

2.1.7 其它護理

腹腔鏡模塊化胃癌D2根治術(shù)優(yōu)化了操作路徑，使手術(shù)變得更簡便，術(shù)中出血少，但術(shù)前仍需配血以供術(shù)中意外急需輸血用。術(shù)前檢測生命體征有無異常，對過度緊張引起的血壓、心率增高，應教會患者自我調(diào)節(jié)放松的方法，創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境。術(shù)前常規(guī)留置胃管和尿管，取下活動義齒及配飾。為了患者安全，通過身份證及腕帶認真核對其身份，核查手術(shù)部位及術(shù)式，并與手術(shù)室護士作好交班。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道的護理

術(shù)后為防止患者嘔吐物誤吸窒息和吸入性肺炎發(fā)生，給予去枕平臥頭偏向一側(cè)。4h后取舒適半臥位，使膈肌下移增加肺活量，并減輕切口的疼痛腹式呼吸增強。全麻術(shù)后肺功能未完全恢復，CO2氣腹可造成高碳酸血癥，因此術(shù)后應常規(guī)鼻導管持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度和血氣的變化。鼓勵患者進行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、叩背、排痰，必要時給予超聲霧化吸人，防止肺不張和肺部感染的發(fā)生。

2.2.2 活動的護理

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點明顯，切口小、術(shù)后疼痛輕、引流管拔出早，患者可更早床上活動及下床活動。血栓性疾病特別是深靜脈血栓是手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)現(xiàn)和處理不及時會進一步發(fā)展為肺栓塞，危及患者生命[6]。王瑜[7]等證實腹腔鏡胃癌手術(shù)可使患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)。術(shù)后血液高凝狀態(tài)將進一步增加術(shù)后血栓形成的風險。腹部手術(shù)后早期功能鍛煉，對促使胃腸功能恢復，預防腹脹，促進血液循環(huán)，縮短手術(shù)恢復期，盡早恢復日常生活能力有著重要的作用[8]。

2.2.3 管路的護理

引流管是觀察腹腔是否出現(xiàn)并發(fā)癥的一個窗口，應引起高度重視[9]。術(shù)后一般有胃管、腹腔引流管和導尿管，因此保持各引流管的有效引流尤為重要，以下為管路護理的主要措施：（1）妥善固定、防止滑脫，留有足夠長度以免翻身或活動時將引流管拽出。術(shù)中醫(yī)生將鼻胃管前端通過了吻合口，鼻胃管脫出原則上不可重置，以免傷及吻合口；尿管因有氣囊固定，若強行拽出可損傷尿道特別是男性患者，表現(xiàn)為尿痛、血尿等，應給以持續(xù)膀胱沖洗防止血凝塊堵塞尿道，運用止血藥和消炎藥；腹腔引流管脫出有可能造成滲血、滲液積聚腹腔致繼發(fā)感染和膿腫形成，應仔細觀察患者有無腹膜刺激征，體溫是否升高，必要時經(jīng)原引流孔在無菌操作下重置引流管。（2）保持引流通暢，防止引流管阻塞、扭曲、折疊等。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗，用注射器抽吸時不宜用力過大，以免負壓太大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起損傷；腹引管要經(jīng)常擠捏以防堵塞。（3）觀察和記錄引流物的顏色、性狀和量。（4）更換引流裝置時嚴格無菌操作，防止引流液逆流引起感染。（5）嚴格掌握拔管的指針。胃管在術(shù)后3～5d胃腸蠕動恢復、肛門排氣后、無腹痛、腹脹表現(xiàn)即可拔出；腹腔引流管在術(shù)后3～4d引流液量減少，色變清即可拔出；尿管應盡早拔除，以恢復自行排尿，避免泌尿系感染。（6）拔管后密切觀察：胃管拔除后觀察有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐，若無上述癥狀即可進食；腹腔引流管拔除后觀察有無腹膜刺激征、體溫是否上升等腹腔感染癥狀；尿管拔除后觀察排尿是否順暢。

2.2.4 腹部情況的觀察

術(shù)后應注意切口有無滲血，定時查看了解腹痛情況及腹部體征。腹腔鏡胃癌根治術(shù)依靠超聲刀熱凝和止血夾止血，有可能增加術(shù)后出血的概率。應密切觀察和記錄腹腔引流液的質(zhì)和量，注意有無腹腔內(nèi)及吻合口出血及吻合口瘺的征象。若出現(xiàn)上述癥狀，應及時告知醫(yī)生。Trocar對穿刺口周圍組織和皮緣的挫傷較重，術(shù)后應細心觀察，一旦有切口積液和感染征象，應及時敞開引流[10]。

2.2.5 營養(yǎng)支持及飲食護理

大量研究表明，營養(yǎng)不良患者術(shù)后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口瘺、切口愈合不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)支持有利于改善這些情況，直接或間接地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高手術(shù)成功率[11-13]。禁食期間主要以胃腸外營養(yǎng)支持為主，維持水、電解平衡，補充足夠的營養(yǎng)素，必要時輸?shù)鞍准凹t細胞懸液，以改善患者的營養(yǎng)狀況促進切口的愈合；輸三升袋過程要監(jiān)測血糖，速度均勻，以免發(fā)生高血糖或低血糖反應。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌易位；還有促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌，營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟等優(yōu)點[14]。胃腸功能恢復后開始進食，飲食堅持少量多餐、富維生素、易消化、清淡溫和，忌生、冷、硬、油煎、辛辣刺激性及易脹氣食物，戒煙、酒。避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食，進餐后平臥10-20min，防早期傾倒綜合征的發(fā)生。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.6.1 人工氣腹并發(fā)癥觀察及護理

由于術(shù)中用CO2氣體建立氣腹，CO2彌散吸收入血，有引起高碳酸血癥可能，表現(xiàn)為呼吸減慢，CO2分壓升高，血氧飽和度降低。另外術(shù)中Trocar位置放置不當如Trocar未完全進入腹腔或氣腹壓力過高，使CO2進入疏松組織引發(fā)皮下氣腫。人工氣腹并發(fā)癥通常是輕微并發(fā)癥，多自行緩解，無需特殊處理。雙肩部酸痛多因殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激膈神經(jīng)引起，在1d后消失，若癥狀較重，應向患者解釋清楚，消除顧慮。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度等指標，及時給予氧氣吸入，避免產(chǎn)生高碳酸血癥。

2.2.6.2 胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護理

胃癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥有：出血、吻合口瘺、十二指腸殘端破裂或瘺、梗阻等。術(shù)后出血為腹腔鏡胃癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥[15]，常發(fā)生于術(shù)后12-48h，常見原因為術(shù)中止血不可靠，如鈦夾鉗夾不完全，術(shù)后因血管搏動或患者活動使鈦夾脫落致使腹腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為鼻胃管和腹腔引流管短時間內(nèi)引出大量鮮血，甚至嘔血、黑便、趨向休克。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的生命體征，注意腹部敷料有無滲血及滲液，引流液的顏色、性質(zhì)及量，并準確記錄，若有鮮血流出，要及時報告醫(yī)生，積極配合處理。

吻合口瘺及十二指腸殘端破裂多發(fā)生在術(shù)后4-7d，組織愈合不良如縫合不夠緊密，吻合口張力過大或低蛋白血癥、組織水腫等均可引起，表現(xiàn)為上腹部或右上腹突然劇烈腹痛、腹肌緊張，體溫升高，疼痛牽涉至右肩背部，伴惡心、嘔吐，有時腹腔引流液為黃綠色膽汁樣時。如手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆應警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導致的膈下感染[15]。術(shù)后密切觀察患者的腹部體征，正確評估疼痛的部位及性質(zhì)，保證足夠的營養(yǎng)供給。一旦確診瘺，立即禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)，生長抑素抑制膽胰液、胃腸道消化液的分泌，加強抗感染治療，注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡，防治各種并發(fā)癥。

吻合口梗阻一般發(fā)生在術(shù)后7～10天后，表現(xiàn)為上腹飽脹、腹痛、嘔吐等。認真評估患者的臨床表現(xiàn)、嘔吐物的性質(zhì)，結(jié)合輔助檢查，正確判斷梗阻部位以進一步治療。

3 討論

腹腔鏡輔助模塊化胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)模式優(yōu)化了操作孔的設(shè)計，將腹腔鏡下手術(shù)操作內(nèi)容模塊化、程序化，降低了操作的難度，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血少，肺功能恢復快，降低了術(shù)后切口感染和肺部感染的概率。但它是一種較新的手術(shù)模式，要求護理人員加強專業(yè)知識的學習，熟悉腹腔鏡輔助模塊化胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)方式。術(shù)前充分評估患者的身心狀況，做好心理護理及衛(wèi)生知識宣教，取得患者和家屬的配合，并完善皮膚護理、輔助檢查，保證足夠的營養(yǎng)支持。術(shù)后應嚴密檢測患者的生命體征；保持胃腸減壓和腹腔引流管的有效引流，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)；密切觀察切口敷料和腹部體征；準確及時的執(zhí)行各項診療護理措施；積極的康復知識宣教等，嚴防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。同時，注意腹腔鏡胃腸道手術(shù)的特殊性，采取針對性的護理措施，保證患者順利康復。

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