李莉莎 甘海英

近幾年來，由于社會因素使剖宮產(chǎn)手術指征相對擴大，有時候術中出頭困難可造成新生兒窒息、損傷和子宮切口撕裂等不良后果。2003年以來，萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院將陰道助產(chǎn)用的硅膠胎頭吸引器常規(guī)用于一些娩頭困難的剖宮產(chǎn)術中，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年1月至2009年6月，頭位剖宮產(chǎn)中使用胎頭吸引75例。手術指征為：社會因素16例，胎兒宮內(nèi)窘迫8例，疤痕子宮20例，巨大兒12例，頭盆不稱8例，妊娠合并癥11例。75例均采用下腹橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術，其中46例采用腰硬復合麻醉，29例采用持續(xù)硬膜外麻醉。

1.2 方法

子宮前壁下段橫切口，切開子宮前壁下段切口全層破膜后吸凈前羊水，擴大子宮切口，探查先露，胎頭高浮者先向下推壓宮底使先露下降，如為非枕前位時側旋轉胎頭至枕前位。本組患者徒手娩胎頭1～2次失敗后及時改用，術者右手入盆腔向上撬起胎頭并固定胎頭頂骨于腹壁切口處，左手放置胎頭吸引器緊貼于胎頭頂骨，注意胎頭吸引器罩杯只與胎頭相貼，應避開子宮切緣、腹壁肌肉及腸管，連接吸引管至罩內(nèi)形成負壓（設置負壓為350～550mmHg），術者試牽引胎頭吸引器，了解胎頭吸引器與胎頭是否漏氣和銜接，以免正式牽引時滑脫或造成胎兒損傷。術者即開始用右手持吸引器的握持桿按仰伸一垂直方向輕輕牽引，左手暴露切口，同時助手按壓子宮底，至兒頭雙頂經(jīng)暴露至腹壁切口下時解除負壓吸引管，吸引器即與兒頭分離。繼續(xù)按壓腹壁切口兒頭即娩出。新生兒出生后按產(chǎn)科常規(guī)肌內(nèi)注射維生素K15mg。

2 結 果

胎頭吸引的時間為5～15s，助娩均一次成功?？s短了反復手娩胎頭所致娩胎兒時間延長，亦無子宮切口延長，子宮收縮好，產(chǎn)后出血量無增加。新生兒出生1min、5min Apgar評分情況良好。①胎兒無宮內(nèi)窘迫95%的評分＞9分，5%在7～9分；②胎兒有宮內(nèi)窘迫，90%的評分＞9分，10%在7～9分。無新生兒發(fā)生窒息及產(chǎn)傷。全部病例新生兒出生后1～3d觀察，僅1例出現(xiàn)頭皮血腫（出生后24h內(nèi)確診，該例新生兒為超巨大兒，體質(zhì)量4.7kg，牽引胎頭時間較長，未經(jīng)處理2周自然吸收），其他均無異常。

3 討 論

近幾年來，隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術已成為處理高危妊娠終止妊娠的重要方法。由于醫(yī)學技術的提高，剖宮產(chǎn)的手術時間縮短，手術的危險性明顯降低。由于社會因素使剖宮產(chǎn)手術指征相對擴大，致使剖宮產(chǎn)率增高。有些時候，術中出頭困難可造成新生兒窒息、損傷和子宮切口撕裂等不良后果。我們在剖宮產(chǎn)術中經(jīng)常由于胎兒過大、胎頭高浮、麻醉效果不佳等因素出現(xiàn)娩頭困難的情況。文獻[1]報道，子宮切開至胎兒娩出的時間間隔(uterine incision-to-delivery interval，U-DI)與新生兒的Apgar評分呈負相關，其臨界值為150s，U-DI延長會對新生兒產(chǎn)生不良影響。破膜后，外界空氣以及術者對胎兒的操作刺激可引起胎兒呼吸幅度增大，時間越長，吸入的羊水越多，可導致新生兒窒息。同時，宮內(nèi)操作時間延長，腹主動脈及下腔靜脈受壓，子宮胎盤的血流灌注減少也可降低新生兒的Apgar評分[2]。因此，要減少剖宮產(chǎn)娩頭困難對新生兒的不良影響，采取有效方法縮短U-DI時間。過去我們多采用傳統(tǒng)擠壓法強行娩出胎兒，往往非常費力，造成術者疲勞，一方面胎兒娩出時間延長，新生兒窒息發(fā)生率高，另一方面由于反復擠壓、反復手娩胎頭可導致子宮切口撕裂延伸而發(fā)生大出血，且有誘發(fā)羊水栓塞的風險。并且可造成產(chǎn)婦不適、甚至有內(nèi)臟破裂風險。

胎頭吸引術是在陰道分娩時因胎兒窘迫、第二產(chǎn)程延長、輕度頭盆不稱、胎兒較大、或產(chǎn)婦有妊娠高血壓疾病、心臟病等妊娠合并癥或并發(fā)癥等原因協(xié)助胎兒娩出常用的陰道助產(chǎn)方式[3]。近幾年來，我們在出頭困難的剖宮產(chǎn)術中采用胎頭吸引達到良好的臨床效果，硅膠胎頭吸引器韌性好、表面光滑可緊貼胎頭，既增加了娩頭力矩，增加了徒手娩胎頭所占的腹壁切口的空間有利于胎兒娩出，又減少了子宮切口的娩頭阻力?？煽s小切口，防止子宮切口撕裂傷。因而，手娩胎頭失敗后可一次成功，大大縮短了手娩胎頭的時間，減少了新生兒由于娩出時間長造成的窒息。此外，剖宮產(chǎn)術中徒手助娩胎頭時，需在產(chǎn)婦腹部加壓，所加壓力與助娩胎頭難易度成正比，使用胎頭吸引器助娩胎頭則無需加很大腹壓助娩，避免了因外力按壓宮底導致產(chǎn)婦不適、產(chǎn)婦肝脾破裂，子宮切口撕裂、延伸及誘發(fā)羊水栓塞。胎頭吸引術操作簡便，容易掌握，并發(fā)癥少，少數(shù)新生兒可出現(xiàn)頭皮血腫，無需特殊處理，多于2～4周內(nèi)自然吸收，避免穿刺或揉擠，顱內(nèi)血腫和顱骨損傷均未見發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術中應用胎頭吸引器的注意事項：①首先應盡量避免娩頭困難。正確選擇子宮切口：一般取子宮下段橫切口，橫切口高度應以胎頭枕骨結節(jié)或耳廓水平為宜。出頭前應先摸清胎位，若枕后位或枕橫位應先徒手轉為枕前位，如胎頭高浮，應推壓宮底，使胎頭下降，協(xié)助胎頭娩出。②胎頭吸引器應放置在胎兒頂骨部位，應避免吸在雙耳及眼睛部位以防止損傷新生兒耳及眼睛，也不能吸在胎頭前囟以免過度增加顱內(nèi)壓。助手配合默契，適時按壓宮底，協(xié)助胎兒安全娩出。

近幾年來我們將硅膠胎頭吸引器用于先露高浮、巨大胎兒、麻醉效果不滿意等出頭困難的剖宮產(chǎn)術中取得了良好的效果。通過胎頭吸引器的幫助，減輕了由于出頭困難反復擠壓而造成的產(chǎn)婦痛苦和術者的疲勞，不增加母體的損傷，可以縮短胎兒娩出時間，減少和避免術中子宮切口撕裂，減少出血機會。我們認為對腹壁橫切口剖宮產(chǎn)娩頭困難應用胎頭吸引器效果良好，方法簡便，可以推廣[4]。

[1]Bader AM,Datta S,Arthur GR,et al.Maternal and fetal eatecholamines and uterine incision-to-delivery interval during elective cesarean section[J].Obstet Gynecol,1990,75(4):600-603.

[2]Crawford JS,Davies P.Status of neonates delivered by elective caesarean section[J].Br J Anaesth,1982,54(10):1015-1022.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:842-850.

[4]扆孔枝.胎頭吸引術在剖宮產(chǎn)中出頭困難的應用體會[J].實用醫(yī)技雜志,2007,10(19):323-324.