王海祥

天津市寶坻區(qū)黃莊衛(wèi)生院，天津 301803

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院近5年收治急性闌尾炎病例386例，男213人，女173人，平均年齡43.3歲，其中誤診病例中婦科急性盆腔炎18例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，宮外孕2例，胃十二指腸潰瘍穿孔4例，腸系膜淋巴結(jié)炎4例，急性膽囊炎1例，右輸尿管結(jié)石1例。

1.2 方法：以上8例為術(shù)前對(duì)病史、體格檢查、鑒別診斷認(rèn)真閱讀，收集分析排除，9例為借助某些輔助檢查逐一排除，17例在術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)為誤診后施行了相應(yīng)的手術(shù)治療，所有病例均痊愈出院。

2 討論

2.1 誤診原因

急性闌尾炎是普通外科臨床上最常見的急腹癥之一，大多數(shù)闌尾炎具有典型的癥狀和體征，此過程有1個(gè)時(shí)限，一般在6—36小時(shí)[1]，因此，很容易做出正確的診斷。而大概有50%的患者癥狀和體征都不典型[2]，但由于患者個(gè)體差異及患者病情的不同，在實(shí)際工作中有許多其他疾病被誤診。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道誤診率為4.5%—5.6%[3]。這些誤診病例可以手術(shù)治療或者根本不需要手術(shù)治療，因此現(xiàn)將誤診病例發(fā)生的原因分析為以下幾點(diǎn)：

2.1.1 臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)。因闌尾炎是常見病，典型的闌尾炎臨床上容易診斷，加之經(jīng)門診醫(yī)生診斷為闌尾炎后，容易犯先入為主的錯(cuò)誤而不加以分析，只片面的掌握了急性闌尾炎的肯定性臨床癥狀及體征，而忽略了對(duì)一些具有類似表現(xiàn)的相關(guān)科室疾病病史的追問和做相關(guān)的輔助檢查，因而導(dǎo)致誤診。

2.1.2 診斷思路狹窄，忽視生理解剖。主觀對(duì)右下腹痛以外的其他癥狀及生理解剖未加重視。對(duì)于女性患者，急性闌尾炎最容易與婦產(chǎn)科急腹癥相混淆，采集病史中對(duì)月經(jīng)過期較為重視，而忽視月經(jīng)正常、停經(jīng)及月經(jīng)不規(guī)則的婦科急腹癥。對(duì)疼痛與陰道流血、陰道分泌物和性狀，生理解剖特點(diǎn)未予以重視[4]。本組8例盆腔炎，3例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，2例宮外孕均未行B超檢查，腹腔穿刺或申請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診而急于手術(shù)造成誤診。

2.1.3 采集病史不全面，忽視鑒別診斷。急性闌尾炎患者8%—10%具有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，但是某些空腔臟器，如胃十二指腸、膽囊等破裂穿孔的內(nèi)容物，某些實(shí)質(zhì)臟器，如肝胰等破裂出血，均可沿橫結(jié)腸、右結(jié)腸旁溝流向右下腹，腹痛是由上腹擴(kuò)散到右下腹，上下腹均疼痛。疼痛的特征是擴(kuò)散到右下腹而不是轉(zhuǎn)移到右下腹，再加上膈下無游離氣體，特別像急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因此首診醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，采用腹透、多次腹透或腹穿、腹腔鏡探查，以減少誤診率。本組有4例胃十二指腸穿孔，1例急性膽囊炎均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特征而造成誤診。

2.1.4 體格檢查不仔細(xì)。單靠病史的采集是不夠的，全面體格檢查也是非常重要的。本組有1例患者右髂部散在成簇而不融合的栗粒樣丘疹，未引起重視而誤把帶狀皰療診斷為急性闌尾炎。2例過敏性紫癜（腹型）患者，由于未檢查兩下肢皮膚而造成誤診。

2.1.5 難以避免的不典型病例。上述四個(gè)誤診原因是醫(yī)生在診治中的失誤，經(jīng)過努力是可以避免的。但還有一個(gè)原因是由于疾病表現(xiàn)的不典型性或診治工作中的一些誤導(dǎo)因素致使難以正確鑒別。例如1例17歲患者臍周隱痛24小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，右下腹有明顯的壓痛及反跳痛，其他未見明顯異常，診斷為急性闌尾炎并手術(shù)。術(shù)中見腸系膜有10余個(gè)大小如蠶豆樣淋巴結(jié)，病理診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎性增生，單純性闌尾炎。還有1例16歲女性未婚患者，否認(rèn)性行為，癥狀和體征完全符合急性闌尾炎診斷，急診擬行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右輸卵管妊娠破裂。鑒此這些不典型病例更要求臨床醫(yī)生引起注意。

2.2 預(yù)防誤診的主要措施

2.2.1 完整的病史詢問是避免誤診的前提條件。病史中應(yīng)問清楚腹痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)，是否伴隨癥狀，是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的情況和時(shí)間，弄清腹痛是轉(zhuǎn)移還是擴(kuò)散，了解伴隨癥狀與疼痛的發(fā)生先后順序，既往史情況，尤其女性一定要詢問月經(jīng)史和性生活史。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面，拓寬思路，強(qiáng)化責(zé)任心。多種疾病確實(shí)與闌尾炎有相似的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意與普外科疾病癥狀體征相混淆的一些疾病的掌握，要以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，密切聯(lián)系疾病診斷要點(diǎn)，正確掌握闌尾炎和這些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，克服基層醫(yī)院住院醫(yī)師專業(yè)過專的現(xiàn)象。

2.2.3 輔助檢查的必要性。應(yīng)常規(guī)行腹部B超檢查，腹部透視，必要時(shí)行CT確診，據(jù)報(bào)道，CT其敏感性達(dá)到90—100%，特異性達(dá)到91%—99%，準(zhǔn)確性達(dá)94%—98%。對(duì)于女性患者必要時(shí)做尿HCG檢查，最好請(qǐng)婦科?？漆t(yī)生會(huì)診排除婦科疾病以免誤診。

[1]陳小莉，賈鵬松.婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎原因分析[J].臨床誤診誤治，2001，14：(5).

[2]Rypins EB，Kipper SL，Scintigraphic determination of equivocal appendicitis.J Am Surg，2000，66：(9).

[3]卿烈益.急性闌尾炎400例的治療經(jīng)驗(yàn)[J].四川醫(yī)學(xué)，1994，3.

[4]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2000，(6)：1142-1156.