崔小箐

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)把護(hù)理記錄納入了患者有權(quán)復(fù)印的客觀范疇。這樣一來(lái),護(hù)理記錄不僅成為對(duì)患者實(shí)施全面護(hù)理過(guò)程的真實(shí)記錄[1],在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)更是一個(gè)重要的法律依據(jù)。護(hù)理記錄不僅記錄著醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程,而且是綜合評(píng)價(jià)患者從入院到出院病情的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄,是患者住院期間診療情況的客觀反映[2]。近年來(lái)隨著醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)充實(shí)了大批年輕護(hù)士,新參加工作護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄存在問(wèn)題[3]。本文針對(duì)我科年輕護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析,針對(duì)原因采取對(duì)策,加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制。

1.資料與方法

隨機(jī)抽取參加工作2年內(nèi)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄 90份,其中出院患者病歷 54份,住院患者病歷 36份。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行審閱、分析。

2.結(jié)果

90份病歷存在缺陷的有 54份,其中存在書(shū)寫(xiě)缺陷 15份占 28%;未顯示動(dòng)態(tài)變化護(hù)理記錄 9份占 17%;護(hù)理記錄與病情不相符 8份占 15%;存在主觀判斷內(nèi)容缺陷 11份占20%;護(hù)理記錄時(shí)間不準(zhǔn)確、與醫(yī)囑不相符 4份占7%;重點(diǎn)內(nèi)容無(wú)記錄或記錄不詳 7份占 13%。

3.討論

3.1 存在問(wèn)題

3.1.1 法律意識(shí)淡薄 年輕護(hù)士未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要性及護(hù)理記錄的法律憑證作用。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范現(xiàn)象,如字跡潦草、錯(cuò)字、相互代簽名、隨意涂改等,一旦發(fā)生糾紛將影響其可信度。

3.1.2 記錄不客觀 正確區(qū)分主、客觀資料是十分必要的,這一點(diǎn)對(duì)于年輕護(hù)士來(lái)說(shuō)是一個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。護(hù)十往往在描述病情時(shí)將其相互混淆、缺少客觀數(shù)據(jù)的記錄僅憑個(gè)人的主觀判斷去估計(jì)。

3.1.3 記錄不及時(shí) 年輕護(hù)士常因缺乏及時(shí)一致觀念,未動(dòng)態(tài)觀察,時(shí)間、病情、醫(yī)囑未詳細(xì)核對(duì),記錄不及時(shí),未發(fā)現(xiàn)病情變化導(dǎo)致少記,回顧性補(bǔ)記導(dǎo)致漏記,忙于治療護(hù)理導(dǎo)致未記,導(dǎo)致記錄時(shí)間、病情、醫(yī)囑缺乏一致性,易引起糾紛。

3.1.4 記錄不連續(xù) 護(hù)理記錄在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中各班次間或護(hù)理措施實(shí)施前后缺乏連續(xù)性。例如患者體溫 38.3℃,醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射復(fù)方氨巴比妥 2ml后應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫情況,但在護(hù)理記錄中無(wú)實(shí)施結(jié)果的記錄。

3.2 質(zhì)量控制

3.2.1 嚴(yán)格規(guī)范化管理 禁止涂改,做到真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀,建立獎(jiǎng)懲制度,對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),督促不符合規(guī)范的及時(shí)改進(jìn)。

3.2.2 確保護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)及時(shí) 護(hù)士必須做到有問(wèn)題隨時(shí)記,病情變化隨時(shí)記,特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記[4]。準(zhǔn)確記錄時(shí)間及各種數(shù)據(jù),包括給藥劑量、方法,吸氧流量、方式,生命體征,各種引流量等數(shù)據(jù)及準(zhǔn)確時(shí)間。保持醫(yī)護(hù)記錄一致性,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流,重要語(yǔ)句及數(shù)字應(yīng)核查后再記錄,醫(yī)護(hù)信息及時(shí)溝通,如發(fā)現(xiàn)不一致,應(yīng)及時(shí)核實(shí),保持醫(yī)護(hù)記錄一致。

3.2.3 提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì) 定期舉辦護(hù)理病例質(zhì)量分析會(huì),對(duì)觀察病情不到位、采取措施不得當(dāng)?shù)牟v進(jìn)行討論分析。對(duì)每位年輕護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn),學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)方法及內(nèi)容》。將醫(yī)院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的常見(jiàn)問(wèn)題列舉出來(lái),分析原因,針對(duì)性學(xué)習(xí),強(qiáng)化正確的內(nèi)容及格式。請(qǐng)護(hù)理專家講課,資深護(hù)士指導(dǎo),培訓(xùn)后考核學(xué)習(xí)效果。

3.2.4 定期舉行護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考評(píng)[5],獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。每季度科內(nèi)考評(píng),每年院內(nèi)不定期考評(píng)。

3.2.5 三級(jí)質(zhì)控 貫徹PDCA循環(huán),由護(hù)士長(zhǎng)-資深護(hù)士 -年輕護(hù)士三級(jí)把關(guān),保證護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確。年輕護(hù)士把好書(shū)寫(xiě)關(guān);資深護(hù)士把好質(zhì)量關(guān),每周全面檢查不少于兩次,對(duì)有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療患者,每日檢查落實(shí),護(hù)士長(zhǎng)把好歸檔關(guān),出院病歷不合格不歸檔,每月質(zhì)控檢查,對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行小結(jié)分析和反饋,不斷改進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1 徐琪,楊秀蘭,章楊.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)提高年輕護(hù)士護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的管理對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(1):119-120.

2 王敏.淺談我院加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)管理的做法和體會(huì)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(1):77-79.

3 陳素勤.新參加工作護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷存在問(wèn)題與分析探討[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐 B版,2010,19(1):98-99.

4 丁莉 .加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的體會(huì).天津護(hù)理[J].2010,18(1):41-42.

5 胡立珍,徐艷輝.終末護(hù)理病歷全質(zhì)控對(duì)提高護(hù)理病歷質(zhì)量的分析[J].當(dāng)代護(hù)士學(xué)術(shù)版,2008,(1):106-107.