曾箏,張倬秋,劉麗芳

由于社會變革、競爭加劇、工作生活節(jié)奏加快以及其他社會因素的影響,精神病患病率由20世紀(jì)50年代的2.7‰上升到70年代的5.4‰、80年代的 11.1‰和90年代的13.47‰,精神病患者已達(dá)1600多萬人,其中精神分裂癥患者占半數(shù)左右。精神疾病已成為當(dāng)前中國疾病分類中較為嚴(yán)重的一類疾病。按照國際上衡量健康狀況的傷殘調(diào)整年指標(biāo)(DALY)評價各類疾病的總體負(fù)擔(dān),精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名中居首位,已超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患(WHO,1998)。各類精神問題約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5,即占全部疾病和外傷所致殘疾及勞動力喪失的1/5。世界前10種主要的致殘性疾病中有5種與精神疾病有關(guān)。精神分裂癥的結(jié)局研究發(fā)現(xiàn),首次發(fā)病患者經(jīng)治療后康復(fù)者不足20%,其余80%會在2年內(nèi)復(fù)發(fā);10～15年內(nèi)不會復(fù)發(fā)也不需治療者僅占1/6;競爭性工作崗位的就業(yè)率不超過20%。很多學(xué)者研究了康復(fù)對精神分裂癥治療的影響,都表明康復(fù)治療對患者社會功能的恢復(fù)有積極的意義。但目前國內(nèi)的康復(fù)主要針對恢復(fù)期患者,四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心對精神分裂癥從入院到社區(qū)的一體化康復(fù)模式進(jìn)行了積極探索,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 對象

所有精神分裂癥患者及家屬均納入,對患者主要進(jìn)行系統(tǒng)的生活技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、社交技能訓(xùn)練等。對家屬主要進(jìn)行健康教育,指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識疾病,觀察患者的癥狀,督促患者康復(fù)治療。

2 制定個性化康復(fù)目標(biāo)

患者入院后,由主管醫(yī)生收集病史,開出康復(fù)治療單。康復(fù)護(hù)士在入院48 h內(nèi)對患者進(jìn)行康復(fù)評估,根據(jù)評估結(jié)果,將患者分為4類:第1類:精神癥狀豐富的急性期患者;第2類:精神癥狀得到控制,比較配合的患者;第3類:精神癥狀基本穩(wěn)定的患者;第4類:準(zhǔn)備出院的康復(fù)期患者和出院后的門診患者。

根據(jù)不同的分類,制定個性化的康復(fù)目標(biāo)和設(shè)計個性化的康復(fù)活動。第1類患者:康復(fù)活動主要針對患者的興奮、沖動,精神活動的瓦解和自知力的缺失;采用的康復(fù)活動有音樂小組、手鈴小組、手工小組;康復(fù)目標(biāo)是提升注意力,加強(qiáng)手部功能,提升綜合表達(dá)能力,促進(jìn)社交。第2類患者:康復(fù)活動主要是針對患者認(rèn)知功能障礙、陰性癥狀和對治療的依從性;采用的康復(fù)活動有音樂小組、手鈴小組、生活技能訓(xùn)練小組、烹飪小組、認(rèn)知治療小組、感官天地;康復(fù)目標(biāo)是提升注意力,改善認(rèn)知能力,改善自知力,提升生活技能,學(xué)習(xí)自我照顧,增強(qiáng)自信。第3類患者:康復(fù)活動主要針對患者的負(fù)性認(rèn)知、不良的溝通技巧和心理抗壓能力等;采用的康復(fù)活動有心理聚焦、正向思維訓(xùn)練、減壓小組等;康復(fù)目標(biāo)是加深自我認(rèn)識,提升心理恢復(fù)力,改善認(rèn)知能力,情緒疏導(dǎo)、學(xué)習(xí)控制情緒的能力,激發(fā)創(chuàng)造性思維,提升表達(dá)能力和動手能力。第4類患者:康復(fù)活動主要是提供愉悅的經(jīng)驗(yàn)和感受,加強(qiáng)職業(yè)訓(xùn)練,促進(jìn)康復(fù)。采用的康復(fù)活動有心理聚焦、創(chuàng)意工藝、電腦小組、認(rèn)知小組等;康復(fù)目標(biāo)是提升患者職業(yè)功能,促進(jìn)人際關(guān)系,提供支持,提高團(tuán)隊合作能力,加深自我認(rèn)識,提升心理恢復(fù)力。

對家屬的康復(fù)從護(hù)士對患者的評估時就開始進(jìn)行,目標(biāo)是提高家屬對疾病的認(rèn)識,了解康復(fù)的模式和意義,促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系;加深家庭對疾病的理解,學(xué)習(xí)觀察病情和與患者交流的技能,提供良好的社會支持,降低疾病復(fù)發(fā)。

3 康復(fù)流程

3.1 評估 新患者入院24 h內(nèi),精神科醫(yī)生根據(jù)DSM-Ⅳ進(jìn)行疾病診斷,制定藥物治療方案,同時開出“康復(fù)處方簽”。48 h內(nèi),由康復(fù)護(hù)士采用自制的“康復(fù)評估表”進(jìn)行評估分類,康復(fù)評估表的內(nèi)容涉及患者的一般資料、精神癥狀、認(rèn)知活動、家庭支持系統(tǒng)、社交活動、經(jīng)濟(jì)狀況、興趣愛好等。隨著康復(fù)治療的進(jìn)行,每天、每周都由主治醫(yī)生、主管醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師進(jìn)行綜合的動態(tài)評估,根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況,將患者逐步升級,參與不同的康復(fù)小組。

3.2 制定康復(fù)方案 根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果,康復(fù)護(hù)士將患者分到不同類別的小組,分別進(jìn)行認(rèn)知、情緒、運(yùn)動、社交等方面來進(jìn)行小組治療。針對每個小組的功能,設(shè)計不同的活動,使患者在輕松快樂的氣氛中學(xué)習(xí)到知識和得到訓(xùn)練。

3.3 實(shí)施治療 每個小組由2名導(dǎo)師和1名督導(dǎo)組成,一般每個小組安排8～10例患者參加,每次小組康復(fù)時間1 h。根據(jù)患者的情況和需求,為患者制定詳盡的康復(fù)計劃,逐步恢復(fù)生活和社會功能。

3.4 記錄 每次小組康復(fù)治療結(jié)束后,康復(fù)護(hù)士要對此小組成員逐一記錄他們的表現(xiàn),如進(jìn)步的方面、還需要加強(qiáng)的方面,并與醫(yī)生溝通,根據(jù)患者的表現(xiàn),動態(tài)修訂康復(fù)計劃和康復(fù)措施。

3.5 評價 患者出院時,由康復(fù)護(hù)士根據(jù)自制的康復(fù)評價表對患者進(jìn)行綜合評價,并與患者和家屬溝通,討論出院后的康復(fù)計劃,擬定院外康復(fù)行動表,每周督促患者回病房康復(fù)1～2 d。

4 人員的培訓(xùn)

治療效果與工作人員的能力密切相關(guān)。為此,科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn),如:精神疾病知識、心理學(xué)知識、藥物知識、音樂治療的知識、接觸交流技巧、設(shè)計活動技巧等。由香港音樂治療師陳美玉等專家每周進(jìn)行1次培訓(xùn),多以講課和討論的方式進(jìn)行。每月1次對個案進(jìn)行討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),討論工作中的遇到的困難和存在的問題,制定進(jìn)一步的方案。