李清云

我科2003年至2007年搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者502例其中發(fā)生反跳28例死于反跳5例現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男15例，女13例，年齡為17～64歲，口服中毒26例，皮膚中毒2例。毒物種類:樂果18例，敵敵畏7例，甲胺磷1例，對硫磷(1605)2例。全部病例為急性中毒入院，均經(jīng)洗胃，清洗皮膚，應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑等常規(guī)治療，癥狀緩解后發(fā)生反跳，1例出現(xiàn)假“阿托品化”為2 h，其余短者20幾個小時，長者達(dá)7 d復(fù)發(fā)了中毒癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn) 有明顯先兆癥狀者26例，表現(xiàn)為面色由紅轉(zhuǎn)白，瞳孔縮小，出現(xiàn)腹痛，惡心嘔吐，肌肉震顫，多汗流涎，肺部啰音增多，有2例突然發(fā)生昏迷，急檢血膽堿酯酶活力降至20%～30%。

1.3 治療與療效 臨床判定為反跳癥狀立即重新給予阿托品化，防治并發(fā)癥，糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡等綜合治療及建立人工氣道。治愈23例，死亡5例。其中死于腦水腫合并肺水腫4例，呼吸衰竭1例。

2 反跳原因

2.1 體內(nèi)殘毒繼續(xù)吸收，由于各種原因所造成的洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘毒繼續(xù)被吸收而致反跳。皮膚接觸中毒者，可因未徹底清洗皮膚或未更換污染衣著而繼續(xù)吸收中毒?？诜卸菊呦次高^程中亦可污染皮膚，頭發(fā)，衣服未經(jīng)清洗亦可繼續(xù)吸收中毒。洗胃后未進(jìn)行導(dǎo)瀉，使進(jìn)入腸道的有機(jī)磷繼續(xù)吸收中毒引起反跳現(xiàn)象。另外，某些有機(jī)磷可在肝內(nèi)氧化成更毒的成分，如對硫磷(1605)轉(zhuǎn)化為對氧磷(1600)，樂果轉(zhuǎn)化為氧樂果。這些更毒的成分隨膽汁排出，儲存于膽囊，當(dāng)進(jìn)食或通過神經(jīng)反射刺激膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸，從而再吸收入血出現(xiàn)反跳現(xiàn)象［1］。

2.2 觀察不夠細(xì)致，對是否阿托品化判斷不準(zhǔn)確，癥狀緩解后停藥過早或減量太快。經(jīng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)部分有機(jī)磷中毒患者在治療過程中有“假阿托品化”表現(xiàn)，即患者入院經(jīng)過一兩次較大劑量阿托品注射后出現(xiàn)瞳孔散大，心率增快的表現(xiàn)。最早出現(xiàn)在洗胃過程中，此種“阿托品化”的原因可能有:①部分經(jīng)口中毒患者發(fā)現(xiàn)早，服毒時間短，毒物尚未大量吸收，短期內(nèi)給較大劑量阿托品靜脈注射，即以阿托品表現(xiàn)為主;②部分患者瞳孔散大，心率增快，煩躁不安，可能是腦水腫的表現(xiàn);③部分患者中毒后肌體的應(yīng)急狀態(tài)下交感-腎上腺系統(tǒng)緊張增高。如果將此“阿托品化”現(xiàn)象誤診為阿托品化而過早停藥或減量太快，則可能引起反跳。因此，對阿托品化必須細(xì)致觀察，綜合分析，明確判斷。如果憑一兩項表現(xiàn)，即輕率認(rèn)為阿托品化而過早停藥或大幅度減量，則容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

2.3 輸入液體的選擇 短時間輸入液體，血中有活性的膽堿脂酶被稀釋而血中阿托品濃度也暫時降低，這可能是病情反復(fù)的原因之一。另外合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A，主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物，丙酮酸在線粒體中氧化脫羧，所以輸入葡萄糖后體內(nèi)乙酰膽堿的合成可能增加，引起反跳。所以在短時間內(nèi)不要輸入大量葡萄糖液，選擇糖鹽水為宜。

3 體會與教訓(xùn)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳是臨床工作中令人棘手的問題，在診療護(hù)理過程中應(yīng)注意以下問題:

3.1 徹底及時清除毒物，防止殘毒繼續(xù)吸收 急性中毒入院后，迅速脫掉污染衣服，徹底洗凈污染部位，口服中毒者要及早洗胃，直至洗出液無農(nóng)藥味，外觀與灌入液相同，注意洗胃洗身時一定要應(yīng)用阿托品用解毒劑。洗胃在臨床工作中比較重視，而洗身則易被忽略或重視不夠。無論經(jīng)口中毒或皮膚中毒者，都應(yīng)脫掉污染衣服，清洗身體，且口服中毒者往往有嘔吐物污染衣服，皮膚。尤其是后者，臨床上往往僅注意反復(fù)洗胃，不重視洗身。而洗胃不徹底，污染皮膚未洗凈導(dǎo)致毒物繼續(xù)被吸收，則是有機(jī)磷中毒反跳的重要原因。

3.2 晝夜監(jiān)護(hù)，周密觀察十分重要:有機(jī)磷中毒患者，病情發(fā)展迅速，復(fù)雜多變，必須細(xì)心觀察護(hù)理。對特別危重患者，應(yīng)派特護(hù)，配齊搶救物品藥品，按時測量血壓，脈搏，呼吸，觀察神志，面色，瞳孔，尿量及出汗情況，神志清者還應(yīng)注意詢問患者有無不良反應(yīng)，并詳細(xì)記錄。對病情好轉(zhuǎn)者同樣注意觀察詢問，及時發(fā)現(xiàn)反跳先兆，立即搶救。

3.3 阿托品應(yīng)用 阿托品應(yīng)早期、足量、間斷靜脈給藥。其用量易受多種因素影響，須靈活掌握，阿托品化應(yīng)全面分析，萬不可孤立根據(jù)某一項指征肯定或否定，我們認(rèn)為口干，皮膚干燥，顏面潮紅，瞳孔較以前擴(kuò)大，肺啰音消失及心率加快是阿托品化的可靠指征。阿托品化后維持量維持時間一般在5～9 h為易，維持量期間一定要密切注意觀察病情變化。一旦出現(xiàn)反跳，立即加大阿托品用量，以圖重新達(dá)到阿托品化，由于膽堿酯酶老化等原因，有些患者達(dá)阿托品化比較困難，危重患者，應(yīng)采取換血療法。

3.4 并發(fā)癥處理 一定要積極處理腦水腫，呼吸衰竭，肺部感染，心臟損害及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

［1］朱子揚，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000，12:895.