魏偉

吉林省敦化市中醫(yī)醫(yī)院2007年1月至2010年1月共收治55例青少年原發(fā)性痛經(jīng)55例，通過當(dāng)歸四逆湯加味取得較好療效，現(xiàn)將治療方法及結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 一般資料

55例患者中，年齡最小16歲，最大27歲，平均19.5歲，發(fā)病時(shí)間最短8個(gè)月，最長9年，平均11.6個(gè)月。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):指經(jīng)期前或經(jīng)期后出現(xiàn)周期性下腹疼痛，伴其他不適癥狀，脈沉細(xì)或沉細(xì)弦;西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):指婦科檢查、B超檢查;生殖器官無明顯器質(zhì)疾病者，多發(fā)于月經(jīng)初潮后2～3年青春期少女或未婚的年輕女性。

3 辨證分型

按《中醫(yī)婦科學(xué)》辨證分型的原則［1］，氣滯血瘀型22例，寒凝血瘀型21例，氣血兩虛型8例，肝腎虧損型4例。

4 治療

4.1 治法 養(yǎng)血溫經(jīng)，通絡(luò)止痛。

4.2 治療藥物 全當(dāng)歸20 g、桂枝15 g、白芍30 g、通草10 g、細(xì)辛10 g、甘草15 g、大棗15 g;加減:氣滯血瘀型加柴胡15 g、香附15 g，寒凝血瘀型加肉桂10 g、干姜10 g;氣血兩虛型加黃芪30 g、阿膠10 g;肝腎虧虛型加山萸肉20 g、熟地黃20 g。

5 療效評定及治療結(jié)果

5.1 療效評定 按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］，治愈:疼痛消失，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):疼痛減輕或疼痛消失，但不能維持3個(gè)月以上;無效:疼痛未見改善。

5.2 治療結(jié)果 55例患者中，治愈46例(83.63%)，好轉(zhuǎn)7例(12.73%)，無效2例(3.64%)，總有效率為96.37%。治療時(shí)間最短6 d，最長27 d，平均18.8 d。

6 討論

6.1 原發(fā)性痛是指婦女月經(jīng)期疼痛。常呈痙攣性，集中在下腹部，一般在月經(jīng)來潮1～2 d疼痛嚴(yán)重，大部分月經(jīng)排除后緩解，原發(fā)性痛經(jīng)病因目前尚未完全闡明。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)和子宮過度收縮［3］，使子宮血管被擠壓，子宮血流循環(huán)受阻致子宮缺血、缺氧有關(guān)。另外，內(nèi)分泌激素失調(diào)，如前列腺素 PG，子宮產(chǎn)生過多的前列腺素 F2α(PGF2α)，前列腺素 E2(PGE2)、前列腺環(huán)素(PGI2)、血栓烷A2(TXA2)［4］，多會(huì)發(fā)生原發(fā)性痛經(jīng)，多見于青春期和未婚女性，女性初潮不久后即出現(xiàn)痛經(jīng)，有時(shí)與精神因素密切相關(guān)，多為功能性痛經(jīng)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)屬經(jīng)行腹痛的范疇，其臨床主癥為經(jīng)行腹痛、月經(jīng)提前或延后，痛時(shí)以小腹為主，或有瘀塊，舌淡苔白，脈弦細(xì)或細(xì)澀。其病機(jī)是素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不利，陽氣不能達(dá)于四末，營血不能充盈血脈，胞宮失于榮養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，故見手足厥冷，經(jīng)行腹痛，脈沉細(xì)。治之當(dāng)以養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒為主。當(dāng)歸四逆湯見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“厥陰病，脈微而弱，身痛如擎者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之?！狈街挟?dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血，桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒溫通經(jīng)脈，共為君藥;細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通經(jīng)脈;白芍補(bǔ)血柔肝，又助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，共為臣藥;通草通經(jīng)脈，以暢血行，大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥;重用大棗，即合當(dāng)歸、白芍補(bǔ)營血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈太過，傷及陰血。全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血柔肝、通脈止痛之功。

6.2 在臨床中對于本病的治療有以下體會(huì) ①謹(jǐn)守脈證，辨證求因:傷寒大師劉渡舟先生曾說:運(yùn)用經(jīng)方要先抓主證，因?yàn)樗潜孀C的關(guān)鍵，是綱，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)［5］。臨床中對于本病總以四肢冷，經(jīng)期規(guī)律性小腹痛，脈沉細(xì)或兼弦澀為主證，而后根據(jù)不同分型辨證加減，則效果顯著。另外，脈診亦同樣重要。清代醫(yī)家鄭重光先生在運(yùn)用本方時(shí)認(rèn)為“辨治厥陰首重脈診，脈證不符以脈為準(zhǔn)。”本證為厥陰傷寒，其脈以沉細(xì)為主，沉主里、主寒;細(xì)主陰虛、又主肝膽，本病營血虛弱為本，寒凝經(jīng)脈為因，故脈象當(dāng)以沉細(xì)為主，另外，血虛而氣血運(yùn)行不利，故亦可兼見弦脈或澀脈;②以治肝為主，兼顧他證:作為痛證，其病機(jī)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩種，而痛經(jīng)不同于其他痛證在于其病位的特殊:胞宮。而胞宮又與沖任二脈及肝腎關(guān)系密切，尤其是肝臟。肝藏血而主疏泄，“女子以肝為本”，“肝血為經(jīng)血之源”。所以本病的病機(jī)主要是各種原因所致的胞宮失養(yǎng)或氣滯血瘀，故以肝經(jīng)辨證為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)與心理障礙有密切關(guān)系，尤其是精神緊張者更易發(fā)生，這在中醫(yī)里與肝有直接關(guān)系;另外，現(xiàn)代青年女性為了美，少食、減肥，起居無常、食飲不定，久之則氣血不足，肝血虧虛，胞脈失養(yǎng)，若感受寒涼或精神緊張則寒凝血脈或血虛沖任失榮，不通則痛或不榮則痛，而發(fā)為本病?！堆C論·吐血》:“補(bǔ)血者，總以補(bǔ)肝為要。”人身之血生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，肝藏血而主司血海，血海胞宮為血液傳輸歸宿之所，沖、任、帶隸屬于肝，故補(bǔ)血總以補(bǔ)肝為要。本病以肝血虛為本，治之當(dāng)以柔肝養(yǎng)血為主;③用藥嚴(yán)謹(jǐn)，尊古而不拘于古:《醫(yī)述·月經(jīng)》:“調(diào)經(jīng)莫先于養(yǎng)血，養(yǎng)血莫先于調(diào)氣”。婦人以血為用，月經(jīng)賴血所化，血旺則經(jīng)調(diào)。故治月經(jīng)病當(dāng)以養(yǎng)血為要。血虛者當(dāng)以養(yǎng)血溫經(jīng)。然氣乃血液運(yùn)行之動(dòng)力月經(jīng)不調(diào)雖為血病，卻與氣機(jī)紊亂密切相關(guān)，氣滯則血瘀，氣虛則血少，故調(diào)經(jīng)養(yǎng)血以調(diào)氣為貴，氣順血和則經(jīng)自調(diào)。因此，方中少加柴胡、香附，理氣行氣而不傷陰，重用黃芪補(bǔ)氣而血自生;當(dāng)歸宜以全當(dāng)歸為佳，姚樹錦老先生在運(yùn)用本方時(shí)就當(dāng)歸一味曾說:養(yǎng)血用歸身，補(bǔ)血活血用全當(dāng)歸，若血瘀重者甚至可用赤芍代替，另外，白芍最多可加至30 g，以增加養(yǎng)血柔肝，緩急止痛之功效。王榮中在運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯加減治療痛證三法時(shí)指出本方中白勺配甘草就是緩急止痛的良方，現(xiàn)代藥理研究表明，白芍可鎮(zhèn)靜、尚能鎮(zhèn)痛，又可松弛胃腸和子宮平滑肌的張力，甘草有解痙的功效，所以，芍藥配甘草是治療平滑肌或骨骼肌痙攣性疼痛的一對良藥，不可缺少;④高度重視治療中的心理輔導(dǎo)和病后的調(diào)護(hù):現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，本病與心理功能障礙有很大關(guān)系，患者多表現(xiàn)為焦慮、緊張、煩躁易怒且性情不定，因此，在治療時(shí)要多與患者交流，細(xì)心傾聽她們的述哭，耐心為其解釋，給予鼓勵(lì)和信心，讓患者能夠相信醫(yī)生并接受治療;另外，許多患者有多種不良的生活習(xí)慣，如嗜食生冷、食飲不定、起居無常，這些都可以引起或加重病情，所以在治療結(jié)束后要叮囑患者改掉這些習(xí)慣，以防止再次發(fā)病。

［1］羅元性，曾敬光.劉敏如.中醫(yī)婦科學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1983:53-57.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994:61-62.

［3］鄭懷美.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:346.

［4］傅金榮.子宮內(nèi)膜異位癥致疼痛的研究概況.上海中醫(yī)藥雜志，1997，(6):16-17.

［5］朱世增.劉渡舟論傷寒.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2008:322.