劉正娟

自發(fā)性氣胸一旦發(fā)現(xiàn)需及時診斷和治療，特別應(yīng)引起重視的是老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸，現(xiàn)將2004年至2008年我科收治的19例老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例中，男13例，女6例;年齡59～76歲，平均70.3歲。肺部基礎(chǔ)疾病:慢性支氣管炎12例，支氣管哮喘5例，肺結(jié)核2例。合并肺心病6例，胸膜粘連15例。

1.2 誘發(fā)因素 近期呼吸道感染咳嗽10例，負重1例，用力大便2例，無明顯誘因6例。

1.3 臨床表現(xiàn) 癥狀:發(fā)病緩慢者12例，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、胸悶、喘息、呼吸困難、紫紺等癥狀在原有的基礎(chǔ)上逐漸加重。起病急驟者7例，為突然加重的呼吸困難、紫紺、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、有虛脫以及休克表現(xiàn)。19例中，有心衰者5例，休克者0例，皮下氣腫6例。氣胸體征:氣管向健側(cè)移位，患者患側(cè)或者局部性呼吸音消失者11例，三凹征2例，無典型氣胸體征6例。由于高度肺氣腫存在，15例患者出現(xiàn)胸部局部性膨隆，叩診呈過清音或者鼓音。

1.4 氣胸部位、類型與程度 右側(cè)氣胸9例，左側(cè)氣胸6例，雙側(cè)氣胸4例;張力性氣胸3例，交通性氣胸2例，閉合性氣胸14例;肺受壓程度10% ～90%，平均45.6%。

1.5 輔助檢查 心電圖示:心動過速14例，肺性P波10例，房性早搏6例。胸部X線表現(xiàn):有明確氣胸線者13例，顯示胸膜粘連者15例。血氣分析:呼吸性酸中毒13例，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒3例，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒3例。

2 治療

2.1 目的 促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少復(fù)發(fā)。

2.2 方法 經(jīng)確診為氣胸后，立即給予胸穿抽氣減壓術(shù)6例，肋間插管閉式水封瓶引流術(shù)12例，1例氣胸量小者僅僅給予持續(xù)低流量吸氧、絕對臥床休息后48 h肺復(fù)張。同時給予抗感染、持續(xù)低流量吸氧、保持呼吸道通暢、治療原發(fā)病、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常，并針對休克、心衰等做相應(yīng)處理。

2.3 結(jié)果 治愈17例，死亡0例，自動出院1例，轉(zhuǎn)外科1例。

3 討論

老年慢性阻塞性肺疾病，因為有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)，隨著病情反復(fù)發(fā)作，肺泡彈性減弱，易形成肺大泡。在咳嗽、呼吸道感染以及用力時，肺大泡極易破裂形成氣胸。

老年慢性阻塞性肺疾病，由于平時就有不同程度的呼吸困難，發(fā)生氣胸后有些僅表現(xiàn)為呼吸困難的加重或者胸悶容易與原發(fā)病相混淆。因為年齡較大，痛覺敏感性下降，胸痛發(fā)生率低。多數(shù)氣胸為局限性，肺部受壓面積較小，故常缺乏典型氣胸體征。有肺氣腫體征者發(fā)生氣胸后病變處叩診音變化不明顯，呼吸音減低不顯著，易漏診或者誤診［1］。

鑒于以上因素，有下列情況時應(yīng)該考慮老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的可能:

3.1 胸悶、喘息、呼吸困難，尤其是伴有胸痛或者刺激性咳嗽者，會無法解釋的突然或加重的出現(xiàn)在慢性阻塞性肺疾病患者身上。

3.2 紫紺迅速加重，發(fā)生休克、意識障礙者。

3.3 氣管移位，一側(cè)或者局限性呼吸音減弱或消失者。

3.4 查體無典型氣胸體征，但是具有肺壓迫癥狀者。

3.5 在控制肺部感染、應(yīng)用支氣管擴張劑、刺激及糾正呼吸衰竭等治療后無效者。

均應(yīng)詳細詢問病史，仔細體檢，及時拍攝胸部X線片，盡早確診。對于高度可疑，胸片無明顯變化者，應(yīng)行肺部CT掃描。肺部CT可確定氣胸的部位和范圍，對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大泡與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準確［2］，對定位抽氣也很有幫助。

老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)的自發(fā)性氣胸，癥狀重，進展快，易發(fā)生呼吸衰竭而危及生命，須采取積極地治療措施如:給予持續(xù)低流量吸氧、止咳化痰、解痙、及時有效的進行胸穿抽氣，或胸腔閉式引流以緩解癥狀。對肺壓縮20%以下，沒有明顯氣急癥狀者，可單純臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，自行吸收;若積氣不吸收，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣術(shù)。對于張力性氣胸、交通性氣胸、以及雙側(cè)氣胸，或者多次抽氣無效的閉合性氣胸，應(yīng)采取水封瓶引流。對于同側(cè)分隔或者雙側(cè)氣胸，也可以在同一部位多次或者多部位同時插管引流。此外，還應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制感染，維持酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持等，以促進裂口的愈合。

［1］劉盛強.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸誤診12例分析.中國誤診學(xué)雜志，2002，2(2):562.

［2］鐘南山 陸再英.胸膜疾病.內(nèi)科學(xué)，118.