周曉鋒

硬膜外腔注入小劑量嗎啡是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法，已被臨床廣泛應(yīng)用。筆者自2006年3月至2008年4月期間曾對290例硬膜外麻醉手術(shù)患者，采用硬膜外腔嗎啡分次注藥和持續(xù)給藥兩種方式用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文共290例術(shù)后應(yīng)用硬膜外腔術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，包括男158例，女132例，年齡均在15～85歲。其中年齡15～60歲者154例，年齡61歲以上者136例。手術(shù)類型為腸梗阻、闌尾炎、疝修補(bǔ)術(shù)88例;剖宮產(chǎn)102例;子宮全切術(shù)10例;下肢手術(shù)90例。

1.2 給藥劑量 年齡≤60歲，ASAⅠ級，分次注藥為每次嗎啡2 mg，持續(xù)注藥為嗎啡60 μg/h。年齡在61歲以上或ASAⅡ～Ⅲ級，分次注藥為嗎啡1 mg，持續(xù)注藥為嗎啡40 μg/h。

1.3 麻醉方式 下腹部或下肢手術(shù)選擇硬膜外腔阻滯麻醉或硬脊聯(lián)合阻滯麻醉，上腹部手術(shù)或手術(shù)復(fù)雜、合并癥嚴(yán)重的患者選擇硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。硬膜外阻滯用藥均為0.3%的卡因+2%利多卡因(1∶1)混合液，脊麻用藥為0.5%的布比卡因1.5～2 ml，全麻用靜脈或靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)畢時硬膜外腔給予嗎啡1～2 mg作為鎮(zhèn)痛首次劑量，鎮(zhèn)痛維持分為分次注藥或持續(xù)給藥二種方式。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察患者鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜程度、有無惡心嘔吐，皮膚搔癢。鎮(zhèn)痛效果用VAS評級法(將10 cm直線劃為10等分，一端為0表示無痛，一端為10表示最劇烈的疼痛，由患者估計)，分為4級:佳(活動、咳嗽時無疼痛、無不良反應(yīng)，VAS0);一般(靜止情況下無疼痛、咳嗽，活動時輕度疼痛，VAS1-2);欠佳(靜止情況下仍疼痛，但能忍受，VAS3-8);無效(持續(xù)性疼痛，呻吟VAS9-10)。統(tǒng)計方法采用χ2檢驗處理計數(shù)資料，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 所有病例VAS≤3。

2.2 兩種不同給藥方式并發(fā)癥發(fā)生率 分次注藥共127例，未見呼吸抑制及搔癢的發(fā)生，惡心嘔吐1例，占0.78%。持續(xù)給藥為163例，呼吸抑制1例，占0.61%;惡心嘔吐1例，占0.61%;搔癢1例，占0.61%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著意義(P＞0.05)。

2.3 不同年齡組并發(fā)癥發(fā)生率 15～60歲年齡組共154例，呼吸抑制為1例，占0.65%;惡心嘔吐1例，占0.65%;搔癢1例，占0.65%。61歲以上年齡組為136例，未發(fā)現(xiàn)有呼吸抑制及搔癢;惡心嘔吐1例，占0.73%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著意義(P＞0.05)。

3 討論

嗎啡止痛的效果存在個體差異，不良反應(yīng)的發(fā)生也有個體差異［1］。本文通過兩組不同年齡的患者采用不同劑量的嗎啡止痛，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。筆者認(rèn)為，老年人硬膜外腔應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛時首先應(yīng)注意的問題是嗎啡可能引起的呼吸抑制，老年人對嗎啡的敏感性增加，體內(nèi)消除延長，年齡越大，呼吸抑制可能性越大。因此，我們對病例中年齡≤60歲，ASA評級Ⅰ級的患者所給予的嗎啡劑量較大，而對于年齡61歲以上或ASA評級Ⅱ～Ⅲ級的患者嗎啡劑量則相對小?；颊哂材ね馇粏岱孺?zhèn)痛時呼吸抑制一般出現(xiàn)在術(shù)后12 h之內(nèi)［2］，因此，對患者術(shù)后12 h之內(nèi)的監(jiān)測十分重要，術(shù)后應(yīng)給予常規(guī)吸氧，如有呼吸抑制的發(fā)生可用納洛酮0.2 mg靜脈注射。術(shù)前均應(yīng)停留導(dǎo)尿管，對惡心嘔吐、皮膚搔癢可用藥物作對癥處理。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分可作為椎管內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛時呼吸抑制診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)［3］。本組病例均采用了這種評分方法，統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩個年齡組及兩種給藥方式的呼吸抑制發(fā)生率差異均無顯著意義。采用硬膜外腔鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果良好，嗎啡用藥量小，可顯著減輕患者的精神和體力負(fù)擔(dān)，早日恢復(fù)功能鍛煉。筆者在2年間通過對290例患者硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛臨床觀察，認(rèn)為只要加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，不同年齡患者硬膜外腔小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛是安全可靠的。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:1444-1456.

［2］許美麗，高祥.年齡對椎管內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛效果的影響.實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(10):74.

［3］董全林，郭文濤.鎮(zhèn)靜評分是術(shù)后椎管內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛呼吸抑制的可靠指標(biāo).中華疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，12(2):42-43.