王成全

急性心力衰竭是各種原因所致心臟排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至喪失排血功能，是一種常見的臨床綜合征之一，具有癥狀嚴(yán)重、變化快的特點(diǎn)，急性心力衰竭最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫［1］。筆者臨床診治45例，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 急性心力衰竭患者共45例，男26例，女19例;年齡17～85歲。其中冠心病15例，高血壓心臟病14例，擴(kuò)張性心肌病6例，風(fēng)心病3例，嚴(yán)重心律失常7例。誘發(fā)因素為心肌梗死、高血壓危象、肺部感染、勞累、精神刺激、輸液過快等。

2 臨床表現(xiàn)

患者常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咳大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕啰音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

3 治療

①鎮(zhèn)靜:皮下或肌肉注射嗎啡5～10 mg或度冷丁50～100 mg，對(duì)老年人神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用;②吸氧:加壓高流量給氧6～8 L/min，可流經(jīng)25%～70%乙醇后用鼻管吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣;③減少靜脈回流:患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎3個(gè)肢體，每5 min換另外一側(cè)肢體，平均每肢體扎15 min，放松5 min，以保證肢體循環(huán)不受影響;④利尿:靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿劑如呋塞米20～40 mg或利尿酸鈉25～40 mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量;⑤血管擴(kuò)張劑:靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓，也可舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓;⑥強(qiáng)心藥:如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙K等，對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血;⑦氨茶堿:對(duì)伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25 g加入10%葡萄糖液20 ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。不良反應(yīng)有室性早搏或室性心動(dòng)過速。故應(yīng)慎用;⑧糖皮質(zhì)激素:氫化可的松100～200 mg或地塞米松10 mg加入葡萄糖液中靜脈滴注亦有助于肺水腫的控制;⑨原有疾病和誘發(fā)因素治療:如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。

4 結(jié)果

在積極控制感染、擴(kuò)張血管、利尿、降壓、改善微循環(huán)及間斷吸氧等針對(duì)原發(fā)病治療的同時(shí)，給予個(gè)體化處理原則，常規(guī)治療為利尿(螺內(nèi)酯，氫氯噻嗪)，強(qiáng)心(西地蘭或地戈辛)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB(巰甲丙脯氨酸、貝那普利、纈沙坦)，擴(kuò)張冠脈血管(消心痛、硝酸異山梨酯)等藥物，并酌情給予β-受體阻滯劑(氨酰心安，倍他樂克)，經(jīng)上述治療后35例出院(77.78%)。

5 討論

各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力減弱，如果不及時(shí)治療，心臟病變不斷加重超過其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)急性心力衰竭。本病臨床上分為3個(gè)類型:左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全，其中以左心功能不全最為常見，又稱急性心源性肺水腫，主要臨床表現(xiàn)是:常突然發(fā)作、患者感到極度呼吸困難，被迫端坐呼吸，有恐懼、煩躁不安、窒息感、面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、陣發(fā)咳嗽伴有哮鳴音，并常咯出大量白色或粉紅色泡沫漿液樣痰，嚴(yán)重者可從口鼻內(nèi)涌出大量泡沫樣血痰。體征包括雙肺廣泛水泡音和(或)哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音，心界向左擴(kuò)大，可有心律失常和交替脈，血壓可下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心源性休克，不同心臟病尚有相應(yīng)體征和癥狀［3］。

本文對(duì)急性心力衰竭發(fā)病誘因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭的主要誘因依次為感染、心肌缺血、勞累、心律失常、情緒激動(dòng)、醫(yī)源性原因及高血壓危象等。感染使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，心率加快，組織和心肌耗氧量增加，大量?jī)?nèi)毒素釋放入血液，導(dǎo)致心肌收縮異常，體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)增多，加重心肌損害并增加心肌負(fù)荷，易于誘發(fā)急性心力衰竭。因此，對(duì)于原有心力衰竭基礎(chǔ)疾病的患者，如果發(fā)生感染，要保證足量按時(shí)給予抗生素，加強(qiáng)對(duì)心率、體溫變化的觀察，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)。

同時(shí)本文發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭的發(fā)病誘因還有心肌缺血、勞累、心律失常、情緒激動(dòng)及高血壓危象等。另外如甲亢、代謝、中毒、貧血等也可引起發(fā)病，臨床診療工作中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的原因并采取有針對(duì)性的措施予以處理。這類患者常有較嚴(yán)重的心臟病或?qū)е录毙孕牧λソ叩亩鄠€(gè)基礎(chǔ)心臟病同時(shí)存在，且經(jīng)常于夜間發(fā)病，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病的治療并隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理，提高患者的長(zhǎng)期生存率。

［1］方沂，王士雯，寧田海，等．充血性心力衰竭診斷和治療對(duì)策．中華心血管病雜志，1995，23，(2):83．

［2］馬愛群．內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:120-121.

［3］史茂偉，王桂蘭，景穎，等．培哚普利治療34例高齡充血性心力衰竭患者療效分析．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2003，5(3):171-172.