羅守章

自2006年6月至2008年7月，本院采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石80例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男56例，女24例，年齡19～71歲，平均43歲，結(jié)石直徑0.7～2.0 cm，平均1.1 cm;輸尿管上段結(jié)石14例，中段22例，下段44例;單側(cè)74例，雙側(cè)6例(其中2例雙側(cè)輸尿管結(jié)石合并急性腎功能衰竭);有體外震波碎石史者18例。所有患者術(shù)前均行B超、腹部平片、靜脈尿路造影和CT檢查。

1.2 方法 硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)下，取截石位。采用德國Wolf 8.0～9.8F輸尿管硬鏡和瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)。輸尿管鏡直視下向輸尿管口插入4F輸尿管導(dǎo)管，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入輸尿管，緩緩?fù)歧R至結(jié)石部位，用1 mm輸尿管鏡氣壓彈道碎石探針，將結(jié)石擊碎至直徑0.2 cm以下。32例合并息肉，在碎石過程中用活檢鉗或輸尿管鏡專用電極清除妨礙碎石的息肉。碎石后放置5～7F雙J管，4～8周拔除。復(fù)查B型超聲(B超)、腹部平片(KUB)，如仍有＞5 mm結(jié)石殘留時(shí)帶管行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。

2 結(jié)果

40例患者均成功施行一期碎石術(shù)，一次性結(jié)石粉碎率為97.5%(78/80)，2例因結(jié)石下段炎性息肉堵塞嚴(yán)重，置鏡無法看清腔道，改行開放手術(shù)。一次性結(jié)石取凈率為87.5%(70/80)，8例殘留碎石于1月內(nèi)自行排出。平均單側(cè)手術(shù)時(shí)間約30 min。術(shù)后平均住院時(shí)間4 d，本組患者除少數(shù)幾例輸尿管開口及輸尿管壁黏膜擦傷外，未發(fā)生大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。少數(shù)患者出現(xiàn)輕度血尿，術(shù)后1～2 d好轉(zhuǎn)，無需特殊處理。12例患者術(shù)后發(fā)熱經(jīng)抗炎及對癥治療后緩解。

3 討論

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，目前95% ～98%輸尿管結(jié)石患者無需開放手術(shù)治療［1］。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是90年代始用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅(qū)動碎石器手柄內(nèi)的子彈體脈沖式撞擊結(jié)石［2］，從而將結(jié)石擊碎，具有安全、高效、操作簡單、碎石效力較強(qiáng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。如何提高氣壓彈道碎石術(shù)的成功率保持視野清晰是手術(shù)成功的關(guān)鍵。仔細(xì)輕柔的操作可減少術(shù)中出血，術(shù)中采用輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo)進(jìn)鏡，可引流灌注液，輸尿管內(nèi)的出血、渾濁的尿液及膿液也會隨之流出，使視野更清晰。另外，使用輸尿管導(dǎo)管與斑馬導(dǎo)絲相比更為經(jīng)濟(jì)。德國Wolf8.0-9.8F輸尿管硬鏡可加配專用電極，用于術(shù)中切除息肉及電凝止血，利于顯露結(jié)石并保持視野清晰，效果好。

碎石術(shù)后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，有時(shí)結(jié)石碎片堆積在一起或形成“石街”，造成梗阻而影響腎功能，繼發(fā)感染，所以術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙“J”管［3］。本組患者術(shù)后腰痛發(fā)熱者僅12例，經(jīng)抗感染治療后痊愈，無1例發(fā)生膿腎。雙“J”管可起到引流、支撐作用，小結(jié)石還可沿雙“J”管下滑，有助于結(jié)石排出。對于術(shù)后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙“J”管。對于輸尿管相對狹窄的患者，有時(shí)會出現(xiàn)“咬鏡”現(xiàn)象，即鏡身被輸尿管箍緊、阻力很大，此時(shí)應(yīng)緩慢退鏡，并采用反復(fù)進(jìn)鏡的辦法，使輸尿管逐漸被擴(kuò)張，若一味強(qiáng)行進(jìn)鏡可能會導(dǎo)致輸尿管撕脫或斷裂。術(shù)后發(fā)熱，可能和術(shù)中灌注壓力過高、手術(shù)時(shí)間長、腎盂返流、泌尿系感染等有關(guān)，術(shù)中、術(shù)后可適量應(yīng)用激素、抗生素即可預(yù)防。輸尿管鏡術(shù)后輸尿管黏膜往往有不同程度的充血、水腫，以及碎石過程中造成的黏摸損傷，均可引起術(shù)后血尿，常于2～3 d內(nèi)自然緩解，一般無須應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

［1］吳階平.泌尿外科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:816.

［2］曲星珂，侯樹坤，朱積川，等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石方法的探討.中華外科雜志，2000，38(2):119-121.

［3］郝麗娜.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防治.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):53-55.