彭雙鳳 馮念濤 鄧麗萍

血液灌流加血液透析已成為臨床搶救急性重度有機磷農藥中毒的首選措施。血液灌流對分子量大、脂溶性高、在體內易與蛋白結合的藥物和毒物清除效果好，血液透析適用于清除水溶性，不適用于蛋白或血漿其他成分結合的毒物或藥物。我院于2008年12月至2010年1月，對32例急性重度農藥中毒患者進行血液灌流(HP)加血液透析(HD)聯(lián)合搶救治療取得顯著療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例為2008年12月至2010年1月急診收治的重度有機磷農藥中毒患者，全部病例符合重度有機磷農藥中毒的診斷標準。農藥種類有甲胺磷、樂果、氧化樂果、毒死蜱、敵敵畏等農藥。服毒后至開始HP/HD時間為2～6 h，患者來院時HP前肺部羅音15例、昏迷10例、抽搐4例、低血壓3例。

1.2 治療方法 所有患者入院時，采用內科綜合治療:迅速徹底洗胃，導瀉，及時更換污染衣物和清洗皮膚，早期達到阿托品化，氯磷定解毒，抗休克，吸氧或氣管插管，呼吸機輔助通氣，預防性使用抗生素、抑酸劑護胃、保護心腦腎等重要臟器功能及營養(yǎng)支持等治療。使用金寶透析機，麗珠醫(yī)用生物材料廠生產的HA230灌流器(吸附劑為苯乙烯聚合而成的中性大孔樹脂)。選擇頸內靜脈或股靜脈雙腔管建立體外循環(huán)。首劑肝素量1～2 mg/kg，血液速度為150～200 ml/min，治療時間為每次2～3 h，連續(xù)3 d。治療過程中密切觀察患者的意識和監(jiān)護生命體征，血壓降低時可使用擴容升壓藥或調整血流速度，維持血壓在正常范圍，持續(xù)護胃、保護心腦腎等器官功能。

2 結果

32例患者經HP/HD處理后32例均痊愈出院，患者意識轉清最早在HP/HD后1 h，最晚20 h，1例服用敵敵畏的患者在首次HP/HD后清醒，10 h后再度出現(xiàn)昏迷，立即行第二次HP/HD后好轉。出院時對中毒患者復查肝腎功能、心肌酶譜及血常規(guī)，全血膽堿酯酶結果完全正常，昏迷后清醒時間縮短，住院天數(shù)減少，解毒劑及阿托品的用量減少，嚴重并發(fā)癥明顯減少。

3 討論

急性有機磷農藥中毒是各級基層醫(yī)院急診救治的常見內科急癥，其病情兇險，變化迅速，嚴重者常表現(xiàn)為中樞抑制，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。HP是通過將患者的血液引出體外，利用體外循環(huán)灌流器中的吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝廢產物等從而達到凈化血液的目的。我們使用的HA230血液灌流器的吸附劑是由苯乙烯或二苯乙烯苯聚合而成的聚合物，屬中性大孔樹脂類，主要吸附分子量為500～5000道爾頓的中分子物質，對那些分子結構中具有親脂性的疏基、苯環(huán)等物質具有很高的吸附能力，而有機磷農藥的分子量為584.6道爾頓，在體內易與蛋白質結合，脂溶性高，很適合采用HD救治。HP雖不能恢復膽堿脂酶的活性，但隨著體內的有機磷吸附，磷?；憠A脂酶減少，膽堿脂酶的活性較易恢復。HD是通過溶質彌散來清除毒物或藥物，適用于水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結合的物質。HP聯(lián)合HD救治急性有機磷農藥中毒，既可以利用HP達到清除水分和毒素，糾正電解質和酸堿紊亂的效果，又可以達到清除有機磷農藥的目的。我們的心得是有機磷農藥為高脂溶性，易在脂肪組織中蓄積;或者洗胃不徹底，消化道仍有吸收;有時雖經一次HP治療后血液中的毒物雖逐漸被清除，但由黏膜吸收進入組織的毒物還會不斷進入血液循環(huán)，引起反復中毒，引起患者再次昏迷或病情加重，需再次進行HP的搶救。對于昏迷時間長，程度深，合并肺水腫和腦水腫的患者，HP能超濾脫水，改善水電解質紊亂，具有顯著的治療效果。早期聯(lián)合應用HD和HP治療急性有機磷農藥中毒，較單純使用HD，可以顯著改善病情，縮短昏迷的時間，使膽堿酯酶的活性迅速恢復，減少中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率，減少死亡，縮短住院時間。該方法操作簡單，療效顯著，值得在基層醫(yī)院推廣。

4 注意事項

4.1 HP與HD亦可將解磷定、阿托品等藥物清除，故應在HP/HD治療有機磷農藥中毒的同時，及時補充調整阿托品等的用量。

4.2 若患者HP后0.5～1 h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示對吸附劑生物相溶性差而出現(xiàn)過敏反應，故在每次HP前加用地塞米松5～10 mg靜推，可以預防。

4.3 治療過程中肝素用量應足夠，以免發(fā)生凝罐現(xiàn)象。