湯月良

（廣東省增城市人民醫(yī)院普外科，廣東增城 511300）

老年上消化道潰瘍穿孔46例臨床觀察

湯月良

（廣東省增城市人民醫(yī)院普外科，廣東增城 511300）

目的：探討老年上消化道潰瘍穿孔的診治方法。方法：回顧分析本院2007年6月～2009年6月46例大于60歲的上消化道潰瘍穿孔患者的臨床資料。結(jié)果：治愈42例，死亡4例，非手術(shù)治療5例，手術(shù)治療41例，發(fā)生并發(fā)癥16例，其中，手術(shù)組12例，非手術(shù)組4例。結(jié)論：老年上消化道穿孔死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高，一經(jīng)診斷，應(yīng)及時(shí)充分準(zhǔn)備手術(shù)治療。

上消化道；老年人；潰瘍穿孔；治療體會

上消化道穿孔是外科常見的急腹癥。近年來上消化道潰瘍穿孔向高齡化發(fā)展，董立國等[1]人認(rèn)為可能與年齡的增長減弱了胃黏膜的屏障功能有一定的關(guān)系。老年人的上消化道穿孔臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)癥多，病情發(fā)展快，病死率高。本院2007年6月～2009年6月共收治大于60歲的上消化道潰瘍穿孔患者46例，報(bào)道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將46例患者根據(jù)治療情況分為手術(shù)組和非手術(shù)組，手術(shù)組41例，男性15例，女性26例，年齡均大于60歲；非手術(shù)組5例，男性2例，女性3例，年齡均大于60歲。

1.2 治療方法

所選46例患者均經(jīng)過X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體?；颊呷朐汉蠹唇?、胃腸減壓、擴(kuò)容、抗感染、制酸、補(bǔ)充電解質(zhì)。非手術(shù)治療5例患者腹痛不超過6 h，空腹，B超檢查腹腔積液少，腹膜炎體征輕。其余41例患者均行急診穿孔修補(bǔ)手術(shù)治療。術(shù)畢抗感染、制酸、維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后3 d進(jìn)食。術(shù)后給予正規(guī)治療消化性潰瘍，隨訪3個(gè)月。

2 結(jié)果

非手術(shù)組患者死亡3例，死亡率為60%，4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，肺部感染2例，心功能衰竭1例，尿毒癥1例。1例肺部感染患者使用亞胺培南西司他丁鈉后感染好轉(zhuǎn)治愈。手術(shù)組患者死亡1例，死亡率為2.44%；有12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中，切口感染6例，膈下膿腫1例，肺部感染2例，心、腎功能不全3例。經(jīng)調(diào)整抗生素，清洗切口，膈下膿腫穿刺引流，強(qiáng)心、利尿等治療后，1例死于腎功能衰竭。手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為29.27%（12/41），治愈率為97.56%（40/41）；非手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為80.00%（4/5），治愈率為40.00%（2/5）。40例治愈患者隨訪3個(gè)月無穿孔復(fù)發(fā)。

3 討論

老年人上消化道潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)常不典型。老年人的中樞神經(jīng)原突觸傳遞和周圍神經(jīng)內(nèi)的沖動速度明顯減慢，機(jī)體對疼痛反應(yīng)遲鈍。老年人腹肌萎縮，板樣腹不明顯，缺乏典型穿孔引起的劇烈腹痛及腹膜刺激癥狀，癥狀輕而病情重，容易誤診、漏診。

老年人上消化道潰瘍穿孔一經(jīng)確診，應(yīng)積極手術(shù)治療。國外文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道老年人上消化道潰瘍穿孔病死率為12.0%～47.0%，本組患者病死率手術(shù)組為2.44%，非手術(shù)組為60.00%，手術(shù)組死亡率明顯低于非手術(shù)組。術(shù)前準(zhǔn)備非常重要。老年人因各種生理儲備功能下降，有重要臟器功能退行性變及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，易發(fā)生休克及內(nèi)環(huán)境紊亂[4-5]。因此術(shù)前擴(kuò)容、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒是術(shù)前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組患者選擇平衡鹽溶液作為擴(kuò)容的主要液體，在術(shù)前1～3 h輸液，脫水不嚴(yán)重的患者，輸入液體量為1 000～2 000 ml；對于有嚴(yán)重脫水的患者，輸入液體2 000～5 000 ml；有中度以上伴有酸中毒者，則先輸入5%碳酸氫鈉250 ml。對于改善脫水后無尿患者及時(shí)給予利尿劑。老年人多患有各種慢性病，并發(fā)癥多，對手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)方式采用單純修補(bǔ)手術(shù)為佳。尤其是高齡老年患者急癥手術(shù)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以確保生命安全為原則。

術(shù)后給予抗感染、制酸、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡對患者術(shù)后恢復(fù)十分重要。術(shù)后加強(qiáng)制酸和抗幽門螺桿菌的藥物治療，能防止?jié)儾〔l(fā)癥的發(fā)生。Blomgran Lg[2]報(bào)道92例70歲以上老年人上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后，服用H受體拮抗劑藥物，僅14.0%的患者發(fā)生潰瘍病并發(fā)癥需再住院治療。

對于非手術(shù)治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵守保守治療的適應(yīng)證[6]。體質(zhì)差不能耐受手術(shù)打擊者；空腹穿孔，穿孔時(shí)間短者，一般不超過6 h；B超提示腹腔積液少或沒有；早期保守治療效果明顯者，可考慮保守治療。及早給予持續(xù)胃腸減壓，一般留置胃管3～5 d；聯(lián)合兩種抗生素抗感染、補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，抑制胃酸分泌（H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑），保護(hù)胃黏膜。早期保守治療癥狀加重者，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。

[1]董立國,朱志東,蒲永東.228例上消化道潰瘍穿孔患者的流行病學(xué)分析[J].流行病學(xué)雜志,2006,2l(6):429-431.

[2]Blomgran Lg.Perforated peptieuleer 1ong tern result salter simple closure in the elderly[J].World J Surg,1997,21(4):412-413.

[3]Gunshef skill,Flancbauml,Bmlin BE,et a1.Changging patterns in perforated peptieuleer disease[J].Am JSurg,1990,56(4):270-272.

[4]隋國龍,邱英娜,王春軍.開腹與腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(2):30-31.

[5]郭誠.上消化道潰瘍穿孔的非手術(shù)治療[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(12):1149.

[6]方博.上消化道潰瘍穿孔保守治療體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(11):100-101.

Clinical observation of 46 cases old upper gastrointestinal ulcer perforation

TANG Yueliang
(Department of General Surgery,the People′s Hospital of Zengcheng City,Guangdong Province,Zengcheng 511300,China)

Objective:To evaluate the elderly diagnosis and treatment of upper gastrointestinal ulcer perforation method.Methods:Retrospective analysis of our hospital from June 2007 to June 2009 46 cases over 60 years of cases of upper gastrointestinal ulcer clinical data.Results:42 cases were cured,4 cases died,non-surgical treatment in 5 cases,41 cases with surgical treatment.Complications occurred in 16 cases,including 12 cases of surgery,non-surgical group was 4 cases.Conclusion:The elderly upper gastrointestinal perforation rate of mortality and complications,a diagnosis,surgical treatment should be fully prepared in time.

Upper digestive tract;The elderly;Ulcer perforation;Treatment

R57

A

1674-4721（2010）10（a）-019-02

2010-07-13）