張桂榮
上消化道出血患者,是內(nèi)科護(hù)理人員觀察及護(hù)理重要對(duì)象之一,不同的疾病所引起的上消化道出血,在不同的患者觀察和護(hù)理的重點(diǎn)各有側(cè)重和不同。對(duì)此,護(hù)理人員要具有高度的責(zé)任心和較高的專(zhuān)業(yè)護(hù)理水平,因?yàn)榇嘶颊卟∏閺?fù)雜,變化快,易危生命,故此,要密切觀察和護(hù)理。下面談一下觀察和護(hù)理體會(huì)。
引起上消化道出血的疾病有許多種,病情也較為復(fù)雜,常見(jiàn)的有十二指腸潰瘍,胃潰瘍,消化道潰瘍,食管靜脈曲張破裂出血,慢性胃炎,出血性胃炎,胃癌等疾病,均可以引起上消化道出血。
2.1 血壓的改變 生命體征是循環(huán)血容量顯著的指標(biāo),上消化道出血往往可導(dǎo)致患者休克,生命體征明顯改變,血壓下降程度標(biāo)志著休克的深度和病情是否穩(wěn)定有無(wú)兇險(xiǎn)的指標(biāo)。若脈壓差縮小,即使血壓正?;蚱咭蔡崾拘菘说拇嬖?,因此,對(duì)上消化道出血的患者初期應(yīng)以15分鐘測(cè)量血壓1次,隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間,直至患者病情穩(wěn)定為止。
2.2 脈搏的改變 上消化道出血患者在休克早期血壓下降前,往往出現(xiàn)細(xì)速,在休克的晚期,由于心搏無(wú)力,故脈搏細(xì)而慢,除觀察脈率外,還須注意脈搏是否有力,如患者雖然血壓偏低,但脈搏有力,說(shuō)明該患者循環(huán)灌注尚可。
2.3 體溫的改變 上消化道出血休克時(shí),患者體溫可不升高,一般出血后于24 h內(nèi)或休克被控制后,可有低熱或中等熱,一般患者體溫不超過(guò)38.5℃,時(shí)間可持續(xù)數(shù)日或一周左右,如患者出現(xiàn)持續(xù)熱不退,或退后又上升,應(yīng)考慮是否又再出血可能,應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)老年患者,護(hù)理人員要特殊觀察,因老年患者反應(yīng)遲鈍,病情往往說(shuō)不清,有出血時(shí),并不一定表現(xiàn)明顯的煩躁,出汗,口渴,而僅表現(xiàn)血壓下降或脈搏增快,一旦發(fā)現(xiàn)患者嘔血癥狀時(shí),往往病情處于嚴(yán)重階段,且由于老年人動(dòng)脈硬化,出血常不容易止血,故護(hù)理人員要根據(jù)老年人特點(diǎn),嚴(yán)密觀察出血的早期癥狀,做出相應(yīng)的判斷。
3.1 觀察患者全身癥狀估計(jì)出血量 生命體征和全身癥狀,常因出血量多少和出血速度快慢而不同,如患者失血速度緩慢,失血量在300 ml以內(nèi),可無(wú)癥狀或有輕微的頭暈,乏力,心慌。呼吸,脈搏,血壓,大多在正常范圍。如出血量在400 ml以上時(shí),患者可出現(xiàn)眩暈,眼花,面蒼白,心悸,口渴等。如患者出現(xiàn)煩躁不安,出冷汗,四肢厥冷,脈搏細(xì)速,血壓下降,昏厥等休克征象時(shí),提示失血量在1000 ml以上。如患者收縮壓繼續(xù)下降,脈搏細(xì)速,畏寒,皮膚發(fā)涼,煩躁不安,精神錯(cuò)亂,提示患者急性失血約2000 ml,為病情嚴(yán)重征兆,應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
3.2 從嘔血便血性質(zhì)估計(jì)出血量 幽門(mén)以上的病變常兼有嘔血,嘔血量的多少與病情的不同而不同,部分患者由于出血速度慢,出血量較少,往往并無(wú)嘔血,以下病變,如十二指腸,若出血量多,速度快,血液反流入胃,除有黑便外常伴有嘔血現(xiàn)象,嘔血性質(zhì)多為咖啡色渣樣液體,如出血量未經(jīng)胃酸充分混合,嘔吐液可呈鮮紅色,或帶血塊,這是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用下形成了正鐵紅色素所致。
幽門(mén)以下出血以黑便為主,一般出血大于60 ml,可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣便粘稠而發(fā)光,這是因?yàn)檠t蛋白的鐵經(jīng)腸道內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。也有患者因出血量多,血液在腸道停留時(shí)間短,可見(jiàn)暗紅色甚至鮮紅色的大便。
4.1 絕對(duì)臥床休息,解除患者緊張恐懼心理因素,保持安靜。
4.2 密切觀察病情變化,出血量,出血性質(zhì),顏色,氣味,并記錄。觀察患者的體溫,脈搏,呼吸,血壓及面色的變化,如發(fā)現(xiàn)患者上腹部不適,頭暈,惡心,口渴,煩躁不安,脈搏細(xì)弱,四肢發(fā)冷,應(yīng)考慮有內(nèi)出血情況,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,備好止血藥物,三腔管等藥物以便搶救。
4.3 出血期間應(yīng)禁食,出血停止后,按醫(yī)囑進(jìn)食。
4.4 出血期間應(yīng)30分鐘到1小時(shí)測(cè)量血壓一次,出血停止后,血壓按醫(yī)囑測(cè)量。
4.5 補(bǔ)液,應(yīng)用止血藥物時(shí),經(jīng)常巡視并觀察藥物的療效,準(zhǔn)確掌握輸液速度,特別是老年人,心肺功能較差,自身調(diào)節(jié)能力差,快速輸液,輸血后,輸液量過(guò)多,容易發(fā)生不良反應(yīng),如心功能不全,急性肺水腫等,故護(hù)理人員要嚴(yán)格掌握,對(duì)明顯脫水或失血情況下必須快速輸液,或輸血時(shí)要定時(shí)觀察心率及有無(wú)肺水腫發(fā)生。
4.6 做好口腔護(hù)理,每日兩次,以減少血腥味刺激,引起患者惡心,嘔吐等不良反應(yīng)。