何曉安

(益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院 湖南益陽(yáng) 413000)

近年來(lái)，隨著疾病譜發(fā)生改變，膽囊結(jié)石掉入膽總管造成膽道下端梗阻，膽源性胰腺炎的病人有上升趨勢(shì)。我院收治的386例膽石癥并膽源性胰腺炎的病人中，術(shù)中經(jīng)膽道切開(kāi)取石，用取石鉗無(wú)法取出結(jié)石，且不能通過(guò)小號(hào)膽道探子及用導(dǎo)尿管沖水試驗(yàn)證實(shí)膽道下端存在梗阻的68例病人，術(shù)中經(jīng)硬質(zhì)膽道鏡治療，均獲滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2009年12月收治的膽石癥并膽源性胰腺炎的386例病人中，術(shù)中經(jīng)膽道切開(kāi)取石，用取石鉗無(wú)法取出結(jié)石，且不能通過(guò)小號(hào)膽道探子及用導(dǎo)尿管沖水試驗(yàn)證實(shí)膽道下端存在梗阻的68例病人，本組68例中，男16例，女52例，年齡26～78歲，平均年齡53歲，病程1d～18個(gè)月，平均6個(gè)月。入院時(shí)均有腹痛、發(fā)熱58例，體查38.1～39.3℃，黃疸58例，惡心、嘔吐52例，總膽紅素26.42umol/L，直接膽紅素27～237umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52～386u/L（正常5～40u/L），既往有膽囊結(jié)石病史52例，術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查明確診斷。B超檢查均為膽囊結(jié)石并膽總管下段結(jié)石，CT報(bào)告：膽囊結(jié)石、膽總管下端結(jié)石，胰腺輕度腫脹，心肺功能均正常，無(wú)合并糖尿病、高血壓等其他疾病。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)膽囊切除加膽道切開(kāi)取石，術(shù)中用取石鉗無(wú)法取出結(jié)石，下端又不能通過(guò)小號(hào)膽道探子及導(dǎo)尿管注水試驗(yàn)亦不能通過(guò)，證實(shí)為膽管下端梗阻的病人術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡（德國(guó)狼牌8.0/9.8F膽道硬鏡）探查，放置16F工作鞘于膽總管下端，用硬質(zhì)膽道鏡檢查水壓為460～500KPa，術(shù)中均可見(jiàn)到膽總管下端結(jié)石。用取石鉗取出結(jié)石或?qū)⒔Y(jié)石推入十二指腸內(nèi)后，鏡能順利通過(guò)Oddis括約肌，見(jiàn)到十二指腸粘膜。同樣方法向上檢查左右二三級(jí)膽管均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。退出鏡子，取出工作鞘，用14F導(dǎo)尿管插入膽道下端，能順利插入并注入生理鹽水200～400mL無(wú)阻力。

2 結(jié)果

本組68例術(shù)前均經(jīng)B超、CT等明確診斷，術(shù)前均伴有輕-中度血淀粉酶升高。術(shù)中經(jīng)硬質(zhì)膽道鏡下取出結(jié)石62例，均為膽固醇結(jié)石，平均直徑為0.4cm（0.6～0.3cm），6例取石中結(jié)石被推入十二指腸中，術(shù)中鏡下見(jiàn)膽總管下段無(wú)損傷，無(wú)出血。術(shù)后3周經(jīng)T管造影，均無(wú)結(jié)石殘留，膽管下端通暢。予以拔除T管，68例均進(jìn)行了隨診5～24個(gè)月，平均12.3個(gè)月，B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

我院于2006年12月在廣州醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院學(xué)習(xí)中，見(jiàn)廣醫(yī)附一醫(yī)院術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡治療膽總管結(jié)石癥[1～2]。于2007年1月開(kāi)始，逐將硬質(zhì)膽道鏡應(yīng)用于臨床治療嵌頓性膽總管下端結(jié)石，獲得了滿意療效，避免了膽道損傷的發(fā)生[3～4]。

3.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)前經(jīng)B超或CT確診為膽囊結(jié)石并膽總管下端結(jié)石并膽道梗阻者。

(2)術(shù)中經(jīng)膽道切開(kāi)取石，用取石鉗無(wú)法取出結(jié)石，且不能通過(guò)小號(hào)膽道探子，導(dǎo)尿管注水亦不能通過(guò)，證實(shí)為膽總管下端梗阻者。

3.2 術(shù)中硬質(zhì)膽道鏡治療膽總管下端嵌頓性結(jié)石的體會(huì)

(1)術(shù)中能清晰見(jiàn)到膽總管下端梗阻原因，見(jiàn)到結(jié)石大小、部位。(2)術(shù)中用取石鉗直視下抓取結(jié)石，避免了膽道損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

(3)術(shù)中如為膽道下端其他病變（如炎性息肉、腫瘤）可直接發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。

(4)術(shù)中同時(shí)可向上探查左、右二三級(jí)膽管情況，如有結(jié)石亦可術(shù)中取出。

3.3 術(shù)中常規(guī)留置T管

能明顯降低膽道內(nèi)壓力，減輕胰腺的癥狀，使其全身情況均得以緩解，術(shù)后經(jīng)T管檢查能明確手術(shù)療效。

3.4 硬質(zhì)膽道鏡

在多數(shù)二甲醫(yī)院均有，在沒(méi)有電子或纖維膽道鏡的二甲醫(yī)院，均可推廣應(yīng)用。

[1]劉衍民,曾可偉,王純忠,等.改良的經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（附15例報(bào)告）[J].外科理論與實(shí)踐,2004,6.

[2]劉衍民,候東生,華滬瑋,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(8):45～46.

[3]薛冰,徐根才.膽道探查致膽總管下端及相鄰組織損傷7例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2006,12:1.

[4]劉天賜,方登華,高瑞崗,等.醫(yī)源性膽道損傷的原因處理及預(yù)防[J].肝膽外科雜志,2003,11:445～447.