柏月蘭

（江蘇省大豐同仁醫(yī)院內(nèi)科 江蘇大豐 224100）

1 臨床資料

我院2002年至2009年住院老年患者283例，參照我國1990年制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，診斷HAP共38例。男26例，女12例，年齡64～91歲。均有多種慢性基礎(chǔ)性疾病：其中冠心病27例，高血壓病26例，糖尿病14例，慢性阻塞性肺部疾病11例，腦血管病9例，惡性腫瘤12例。住院原因包括腦血管疾病19例，慢性支氣管炎急性發(fā)作7例，冠心病心功能不全9例，心律失常4例，各種惡性腫瘤化療9例，上消化道出血1例，慢性腎功能不全1例，多發(fā)性膽結(jié)石并慢性膽囊炎2例。

38例均有咳嗽、咯痰，發(fā)熱28例，肺部聽診新聞及濕啰音31例。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)≥10×109/L27例，中性粒細(xì)胞≥0.80,22例。胸部CR、CT檢查表現(xiàn)為新的或進(jìn)展性斑片狀模糊陰影：單側(cè)肺21例，雙側(cè)肺10例，21例表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂。21例進(jìn)行動脈血?dú)夥治鰴z查，其中PaO2≤8.0KPa15例。

痰標(biāo)本留取方法：于發(fā)病清晨以呋喃西林液或鹽水漱口，用力深咳留痰，立即送檢，連續(xù)3d。痰細(xì)菌培養(yǎng)分離出細(xì)菌17株，霉菌4株。G+-桿菌14株：綠膿假單孢菌4株，肺炎克雷伯桿菌3株，大腸桿菌3株，陰溝腸桿菌2株，不動腸桿菌2株；G++菌3株中表皮葡萄球菌2株，類腸球菌1株。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及痰培養(yǎng)細(xì)菌敏感結(jié)果見表1，對G+-桿菌選用氧哌嗪青霉素治療13例，頭孢他啶15例，環(huán)丙沙星9例，頭孢哌酮12例；G++球菌青霉素治療2例，氧哌嗪青霉素1例，療程均10～15d。給予吸氧并保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，使用化痰藥補(bǔ)充足夠白蛋白或新鮮血漿及熱量、維生素等綜合治療。32例治愈或好轉(zhuǎn)，6例死亡，死亡原因中多臟器功能衰竭者4例占66.7%。見表2。

2 討論

老年醫(yī)院獲得性肺炎有較高的發(fā)病率及病死率。國外有報道［2］醫(yī)院獲得性肺炎在醫(yī)院相關(guān)感染中占第2位，病死率達(dá)70%。而老年人由于高齡及伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，臨床表現(xiàn)不典型，缺乏肺炎的肺部癥狀，因此極易漏診或延誤診斷，喪失治療時機(jī)。本組發(fā)熱36例，占73.6%，肺部新出現(xiàn)濕啰音或濕啰音增加31例，占81.6%，白細(xì)胞總數(shù)升高27例，占71.0%，中性粒細(xì)胞升高22例，占57.9%。胸部CR、CT均顯示新的或進(jìn)展性片狀陰影或加重的肺紋理增粗、紊亂。以上表現(xiàn)均不同時出現(xiàn)，給早期診斷帶來困難。老年人免疫功能下降，基礎(chǔ)疾病多，各器官的功能減退，診斷延誤造成治療不及時，極易出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡，本組4例因多器官衰竭死亡，占死亡原因的66.7%。痰培養(yǎng)細(xì)胞以G+-菌多見，其中綠膿假單孢菌占23.5%，其次為大腸桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌，與文獻(xiàn)相符。痰標(biāo)本受口咽部污染的影響及培養(yǎng)需要時間長的限制，臨床上多采用經(jīng)驗(yàn)治療，針對老年人肝腎功能情況及感染程度選用氧哌嗪青霉素、第2代或第3代頭孢菌素。近年來有創(chuàng)性細(xì)菌學(xué)診斷方法起到了重要作用，如保護(hù)標(biāo)本刷(PSB)或支氣管肺泡灌洗(BAL)方法對取自下呼吸道的標(biāo)本進(jìn)行染色、培養(yǎng)可早期診斷醫(yī)院獲得性肺炎，明顯提高患者的生存率。

[1]醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺炎感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1990；13(6)：372.

[2]Deborah J,Cook MD,Loren A,et al.Nosocomial pneumonia and the role of gastric Ph[J].Chest,1991;100(1):7.