張敬慧 李波 王敏 楊平 王海云

(山東省青島市膠州中心醫(yī)院 山東青島 266300)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）自90年代在我國(guó)開展以來，以其操作簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少、耐高滲、便于長(zhǎng)時(shí)間留置等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床的普遍推廣，尤其適用于腫瘤病人的化療，其留置時(shí)間的長(zhǎng)短很大程度上取決于導(dǎo)管頭端的位置。資料顯示[1～2]導(dǎo)管頭端的最佳位置為上腔靜脈。若頭端異位于其他血管，極易導(dǎo)致靜脈炎、回血后導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓[3～4]等并發(fā)癥而在治療未完成時(shí)就拔除導(dǎo)管，從而使留置時(shí)間縮短，有時(shí)需重新置管，既加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又增加了患者的痛苦；若異位于右心房及以下，可引起心律失常、心肌損傷等。因此將異位的導(dǎo)管糾正至正常位置可杜絕或減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度保證患者PICC置管期間的安全。我科自2008年10月至2010年3月共置管168例，發(fā)生導(dǎo)管異位16例，我們對(duì)16例導(dǎo)管異位的患者及時(shí)實(shí)施了糾正，并分析了導(dǎo)管異位的原因，提出了相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

導(dǎo)管異位的患者為16例，年齡23～72歲，平均年齡42歲，男6例，女10例，均采用4Fr的PICC導(dǎo)管。

1.2 置管途徑

16例患者經(jīng)貴要靜脈插管5例，肘正中靜脈4例，頭靜脈7例，其中左臂置管11例，右臂置管5例。

1.3 異位部位

由X線攝片確診，導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈7例，異位于腋下靜脈8例，異位右心房1例。

2 導(dǎo)管異位的原因

導(dǎo)管異位是PICC的常見問題，發(fā)生率為4%～38%，常錯(cuò)位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、右心房或右心室[5]，主要與患者體位不當(dāng)、血管變異、經(jīng)頭靜脈穿刺、有縱膈腫塊、以往血栓形成史、手術(shù)史、放療史有關(guān)。經(jīng)驗(yàn)表明，由于穿刺時(shí)患者體位不當(dāng)，強(qiáng)行送管是造成導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的主要原因。如患者呈強(qiáng)迫體位、肥胖、頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部纖維化、神志不清而無法配合偏頭，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈時(shí)有分叉，上可至頸內(nèi)靜脈，下可至無名靜脈入上腔靜脈，因患者不能有效曲頸壓迫頸內(nèi)靜脈，加上操作者也未使用有效的方法壓閉頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。PICC置管因其在靜脈內(nèi)走行較長(zhǎng)，途經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈、左右無名靜脈等會(huì)合處，最終達(dá)上腔靜脈，故有時(shí)在靜脈會(huì)和處產(chǎn)生導(dǎo)管異位現(xiàn)象。[6]經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)，因頭靜脈分支多，靜脈瓣相對(duì)較多，在腋靜脈上方匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，匯入鎖骨下靜脈之前多有1個(gè)靜脈瓣，導(dǎo)管不易通過而返回腋靜脈[7]；頭靜脈在與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形[8]因上弓形角度問題，導(dǎo)管不能順利進(jìn)入上腔靜脈，尖端抵觸血管壁而折返進(jìn)入腋靜脈。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議測(cè)量方法從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間，該測(cè)量方法實(shí)際置管過深，導(dǎo)管易異位至右心房，需進(jìn)行長(zhǎng)度修正。

3 導(dǎo)管異位的初步判斷與糾正

3.1 初步判斷導(dǎo)管末端的位置

置管后可推注少量冰鹽水，如患者感覺耳后或腋下發(fā)涼，即可判斷導(dǎo)管異位。如果不能確定導(dǎo)管是否異位，可暫不撤導(dǎo)絲，用無菌治療巾包裹，經(jīng)X光確定并調(diào)整位置后再撤去導(dǎo)絲，但此方法可使患者穿刺部位的出血量增加，因此需加壓按壓穿刺點(diǎn)。

3.2 糾正導(dǎo)管異位的方法

患者經(jīng)X光確定導(dǎo)管異位的位置和長(zhǎng)度后，立即在無菌操作下抽出導(dǎo)管15～20cm，使導(dǎo)管尖端到達(dá)鎖骨下靜脈分叉處，以2.5%碘伏消毒體外導(dǎo)管，再用滅菌生理鹽水擦拭導(dǎo)管，用無菌鑷子夾住導(dǎo)管近穿刺點(diǎn)處輕輕回納，回納時(shí)囑患者采取平臥位，穿刺側(cè)手臂與身體成90°，頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，盡量使下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角，以便導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈。若此時(shí)導(dǎo)管內(nèi)已無導(dǎo)絲，導(dǎo)管變軟，送管困難時(shí)，可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管邊沖生理鹽水邊送管，有助于使導(dǎo)管尖端漂浮到位，不易打折，如遇置管受阻，很可能是再次異位，應(yīng)重新糾正，回納后可推注少量冰鹽水來確定導(dǎo)管位置或進(jìn)行X光復(fù)檢。對(duì)于導(dǎo)管異位至右心房者，只需將導(dǎo)管撤出2～3cm即可。

4 結(jié)果

本組16例患者，通過此方法回納導(dǎo)管糾正異位，一次回納成功13例，2例2次回納成功，1例回納失敗，改為對(duì)側(cè)肢體穿刺，成功置于上腔靜脈。

5 護(hù)理

PICC置管異位如不及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置易致靜脈內(nèi)膜損傷，使置管期間靜脈炎及血栓的發(fā)生幾率增加，及時(shí)將導(dǎo)管調(diào)整至正確位置可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。糾正導(dǎo)管異位，采取以下護(hù)理措施。

5.1 體位

回納時(shí)囑患者去枕平臥位，穿刺手臂與身體成90°，當(dāng)導(dǎo)管頂端到達(dá)肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部；對(duì)于強(qiáng)迫體位等不能轉(zhuǎn)頭者，由助手幫助頸內(nèi)靜脈近心端，使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈。

5.2 嚴(yán)格無菌操作

回納導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，鋪無菌區(qū)，戴無菌手套，確定異位后應(yīng)在1～2h內(nèi)給予導(dǎo)管回納，不能間隔時(shí)間過長(zhǎng)，如超過24h不應(yīng)再進(jìn)行回納，以免繼發(fā)導(dǎo)管感染。

5.3 正確測(cè)量長(zhǎng)度

病人置管手臂平伸與身體成90°，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間，總長(zhǎng)度減去2～3cm[9]。

5.4 心理護(hù)理

置管前向病人講解操作過程，告知置管的目的、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)和相關(guān)并發(fā)癥，以及采取的相應(yīng)對(duì)策，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，一旦發(fā)生導(dǎo)管異位就不會(huì)過于緊張，以免血管收縮痙攣，從而提高回納導(dǎo)管的成功率。

5.5 解除血管痙攣

由于導(dǎo)管刺激和情緒緊張引起血管收縮或痙攣時(shí)，可給予按摩或熱敷上臂血管走向處，并教會(huì)病人放松情緒，和病人交談?shì)p松的話題，轉(zhuǎn)移注意力，使靜脈舒張，減輕導(dǎo)管回納的阻力。

5.6 置管時(shí)血管的選擇

文獻(xiàn)報(bào)道，貴要靜脈是PICC置管的最佳選擇。我們?cè)诨丶{過程中也發(fā)現(xiàn)，貴要靜脈因?yàn)楣軓阶畲郑o脈瓣少，回納時(shí)較順暢，正中靜脈其次，而頭靜脈因其解剖特征，回納時(shí)受阻次數(shù)較高，甚至有發(fā)生第2次異位的可能性，因此血管的選擇也直接影響導(dǎo)管異位后的回納。

5.7 靜脈炎的預(yù)防

由于退出導(dǎo)管異位長(zhǎng)度后再重新送管，對(duì)血管內(nèi)膜有一定的刺激，靜脈炎的預(yù)防至關(guān)重要。本組16例操作完畢后，從PICC穿刺點(diǎn)上方至肩關(guān)節(jié)給予濕熱敷，每日4次，每次30分鐘，連續(xù)7d。本組均未因調(diào)管發(fā)生靜脈炎。

[1]宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥病人化療中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1)：50.

[2]羅秀娟,繆景霞,周瑾.PICC置管致肘靜脈血栓形成一例分析與思考[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(7)：95.

[3]陳雅致,石新華.腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(2):65～66.

[4]徐惠麗.PICC置管的臨床護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5（2）:72～73.

[5]何忠杰.危重患者斜臥位、坐位鎖骨下靜脈的上下入路穿刺法[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(7):403.

[6]何忠杰,林洪遠(yuǎn),翁志華,等.危重病急救醫(yī)學(xué)[J],1995,7(4)：231～232.

[7]王秀華,王麗娟.三向瓣膜式外周中心靜脈的置管及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(3)：41～42.