單林 王穎 李銳 李恒 郝志鵬

（1.河南省淮陽縣人民醫(yī)院耳鼻喉科; 2.河南省周口五官科醫(yī)院耳鼻喉科 河南周口 466000）

修正性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)指針對(duì)復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的再次手術(shù)[1]。由于既往有手術(shù)史，造成了鼻部解剖標(biāo)志的缺如或改變以及術(shù)后瘢痕的形成，使再次手術(shù)在技術(shù)上有一定的困難，容易出現(xiàn)并發(fā)癥[2～3]。本文選擇我科近年來所作的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2000年2月至2006年6月收治的復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者42例，其中男26例，女16例，年齡14～62歲，病程0.5～6年。按照中華耳鼻咽喉科學(xué)慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標(biāo)準(zhǔn)《1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)》[4]均為慢性鼻竇炎Ⅲ型，術(shù)前均行鼻竇冠狀位CT掃描，了解鼻竇的病變情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)有鼻竇冠狀位CT掃描必要時(shí)加做軸位CT，了解中鼻甲的存在與否，篩竇的骨質(zhì)變化，是否尚有殘留鉤突，詢問病人前次手術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生，供術(shù)中參考。手術(shù)均在局麻或加基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。采用MesserKlinger從前向后進(jìn)路。

1.2.2 鼻息肉切除 鼻內(nèi)鏡下先辨認(rèn)有否殘留的中鼻甲，然后用吸割鉆切除鼻腔和中鼻道的息肉組織，修整息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，得到類似正常輪廓的中鼻道入口及后鼻孔，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡力避免在鼻中甲和鼻中隔之間的間隙操作。

1.2.3 篩竇腔的開放 鼻內(nèi)鏡下切除殘留的鉤突，開放前組篩竇，吸割鉆切除篩竇內(nèi)的息肉組織，暴露前顱底，再鉗除額隱窩的息肉組織，疏通額鼻管如出血較劇，影響術(shù)野可用地卡因付腎素紗條暫時(shí)壓迫止血，避免盲目操作。前篩病變清除后，仔細(xì)檢查中鼻甲基板是否完整，在下部咬開，開放后組篩竇，徹底鉗除后篩的息肉組織，對(duì)于硬化的篩竇骨質(zhì)，鉗咬時(shí)要謹(jǐn)慎，必要時(shí)可用骨鑿輕輕鑿開，逐次咬除。

1.2.4 上頜竇的開放 在鼻內(nèi)鏡下先用彎頭吸引器或者探針沿下鼻甲上方探到上頜竇口并伸入上頜竇內(nèi)，將竇口黏膜向后分離，擴(kuò)大竇口，再用反咬鉗向前下咬除鉤突殘余，彎頭吸割鉆修整竇口的破碎黏膜，重新擴(kuò)大上頜竇自然口，徹底清理病灶。

1.2.5 額竇開放 在鼻內(nèi)鏡下先摘除中鼻道息肉組織，行前組篩竇切除，再切除鼻丘氣房，擴(kuò)大額竇口，用吸割鉆清理額竇口及隱窩的息肉及囊泡。

1.2.6 術(shù)后選擇合適材料填塞鼻腔。

1.3 手術(shù)后處理

(1)手術(shù)后48～72h拔出填塞物。

(2)鼻腔滴用減充血?jiǎng)?～7h，之后應(yīng)用長效類固醇激素噴鼻液（如雷諾考特噴鼻劑），至少3個(gè)月。

(3)口服廣譜抗生素7～14d。

(4)應(yīng)用粘液促動(dòng)劑氨溴索片劑30mg/次，3次/d，連續(xù)用1個(gè)月。

(5)每天清晨7～8點(diǎn)之間空腹服用強(qiáng)的松片，30mg/次，6d后改為20mg，持續(xù)15d，再改為10mg，作為維持量持續(xù)服用。

(6)手術(shù)后3～5d復(fù)查，并開始用每天生理鹽水沖洗術(shù)腔2次，2～3周后內(nèi)窺鏡下復(fù)查，如有囊泡、肉芽、息肉等再生影響鼻竇通氣引流，應(yīng)予清除，然后根據(jù)病變情況決定復(fù)查時(shí)間、次數(shù)和方式。

1.4 術(shù)后療效判斷

術(shù)后1年按慢性鼻竇炎，鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

42例修正性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，病變清除徹底，竇口開放良好，臨床癥狀消失，治愈有32例占76.2%，好轉(zhuǎn)5例，占11.9%，無效3例，占7.1%，2例病人由于出血多，篩竇過度骨質(zhì)化而終止手術(shù)。

中鼻甲的部分缺失最多見35例占83.6%，篩竇骨質(zhì)增生或硬化20例，占47.6%。發(fā)生眶周淤瘢2例。所有病人出血多在400mL以下，未發(fā)生眶內(nèi)及顱內(nèi)較大的并發(fā)癥。42例病人中粘連性病變36例占72.7%，以鼻塞、流涕為主要表現(xiàn)，可見中鼻甲外移，與鼻腔外側(cè)壁粘連堵塞竇口鼻道復(fù)合體。增殖性病變6例占14.3%，病變以廣泛增生的息肉為主，竇腔內(nèi)廣泛息肉生長，中鼻甲、鉤突黏膜廣泛息肉樣變，篩竇骨質(zhì)增生、硬化，手術(shù)時(shí)間長，出血多。

3 討論

傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉創(chuàng)傷大，病變不易切除，容易復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)操作創(chuàng)傷小，精細(xì)，病變清除徹底，術(shù)后復(fù)查到位，復(fù)發(fā)率明顯降低，治愈率較傳統(tǒng)手術(shù)大幅度提高，但仍有部分病例未能控制，形成復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉，需再次手術(shù)修正。然而我們認(rèn)為復(fù)發(fā)絕非單純性手術(shù)能夠解決的，綜合性術(shù)后治療是必需的，尤其長效類固醇激素的局部和全身應(yīng)用也是針對(duì)修正性這一概念（即對(duì)前次治療失敗否定）的重要補(bǔ)充。

3.1 術(shù)前鼻竇CT的指導(dǎo)作用

術(shù)前鼻竇冠狀位CT掃描必不可少，必要時(shí)加軸位平掃，既可指明以前手術(shù)失敗的原因，又可提示修正手術(shù)需要解決的問題如中鼻甲、篩板、上頜竇口、蝶竇、額竇的位置等術(shù)腔病變的狀況和結(jié)構(gòu)的變化。

3.2 修正性手術(shù)治療的適應(yīng)證

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔轉(zhuǎn)歸是一個(gè)長期的過程，經(jīng)過良好的術(shù)后護(hù)理和隨訪，不斷在內(nèi)窺鏡下清除術(shù)腔內(nèi)的囊泡、肉芽、小息肉、纖維素性粘連等，術(shù)腔可以最終完成良性轉(zhuǎn)歸[5]。只有當(dāng)鼻竇炎、鼻息肉術(shù)腔存在難以控制的局部感染及變應(yīng)性因素，結(jié)締組織增生，息肉再生等病變導(dǎo)致竇口粘連，額竇、篩竇、上頜竇引流受阻時(shí)，才考慮進(jìn)行修正性手術(shù)。

3.3 手術(shù)中的解剖標(biāo)志

中鼻甲殘根是一個(gè)恒定的標(biāo)志，篩復(fù)合體的前界是前弓，后界是后弓，外界是篩骨紙樣板，內(nèi)界是中鼻甲上部附著處，手術(shù)時(shí)在篩復(fù)合體內(nèi)操作可以避免損傷篩骨紙樣板和水平板。若是篩竇內(nèi)息肉增生，可使用電動(dòng)吸割鉆將其去除，完好暴露前弓。若是上頜竇口粘連、堵塞術(shù)中要根據(jù)中鼻甲殘根和鉤突的原始位置確定上頜竇自然口的位置并造口。眶下嵴也是用來辨認(rèn)篩骨紙樣板、后組篩竇和蝶竇的重要標(biāo)志，術(shù)中如不注意有誤入蝶竇和眼眶引起嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

3.4 術(shù)后長期鼻內(nèi)鏡隨訪的必要性

我們采用的修正性手術(shù)及術(shù)后綜合治療的手段來治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎，鼻息肉，治療有效率為88.1%（37/42），及術(shù)后未再有嚴(yán)重的并發(fā)癥，說明手術(shù)的重要性不僅是手術(shù)操作，還要有術(shù)后的一系列綜合治療手段。

[1]李華斌，許庚.修正性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué).耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2001，25（2）：75～77.

[2]趙長青，安云芳.再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)值得關(guān)注的幾個(gè)問題[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8(3):137～139.

[3]劉蓓，梁建平，陸秋天，等.修正性內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎[J].中國耳鼻喉咽喉頭頸外科雜志，2007，14（9）：539～541.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?，1998，3.

[5]慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].（1997年海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

[6]許庚,李源.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999，34：542～545.