唐穎

(湖南省湘潭縣人民醫(yī)院 湖南湘潭 411202)

近年來，隨著我國建筑業(yè)的迅速發(fā)展，交通事故也在不斷增加，脛骨平臺骨折的發(fā)病率逐年增多。本文中，筆者選取2004年1月至2009年12月于本院進行治療的79例脛骨平臺骨折患者為研究對象，將其根據(jù)手術(shù)時機不同分為兩組，并將綜合結(jié)果加以總結(jié)比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性63例，女性16例，年齡21～67歲,平均43.6歲。右側(cè)46例，左側(cè)33例。煤礦外傷19例，車禍48例，墜落傷12例，骨折Schatzker分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型14例。合并前交叉韌帶損傷4例，前交叉韌帶下附著點撕脫骨折7例，后交叉韌帶附著點撕脫骨折3例，外側(cè)半月板損傷7例，開放骨折4例。受傷至手術(shù)時間6h～12d，平均7.4d。

1.2 治療方法

(1)術(shù)前應(yīng)對軟組織腫脹情況、血管和神經(jīng)損傷情況進行初步評估。通過X線檢查明確骨折的類型，詳細了解骨折部位、塌陷的程度及關(guān)節(jié)面損傷情況。對X線檢查診斷不明確的17例患者行CT掃描或三維重建，對可疑血管損傷的5例患者行彩色多普勒檢查，排除腘窩血管斷裂。本組11例行磁共振成像(MRI)檢查，發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板損傷5例，前交叉韌帶損傷4例。

(2)手術(shù)時間：對開放骨折應(yīng)行急診手術(shù)。對腫脹明顯考慮閉合傷口困難者，行抬高患肢，消腫治療，待局部腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺紋時手術(shù)，約需6～8d。

(3)手術(shù)方法：對脛骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折分別采用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，如兩側(cè)平臺同時骨折則采用前正中或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。在內(nèi)外側(cè)半月板下方顯露相應(yīng)的關(guān)節(jié)面，對嚴重粉碎的內(nèi)外髁合并干骺端骨折采用前正中脛骨結(jié)節(jié)截骨顯露整個關(guān)節(jié)面。首先整復(fù)關(guān)節(jié)面，臨時克氏針固定，對Ⅰ型骨折，用2枚6.5mm松質(zhì)骨空心螺釘固定，近端平行于關(guān)節(jié)面，遠端垂直骨折端。對Ⅱ型骨折，翻開前外側(cè)骨折塊，顯露塌陷區(qū)，整復(fù)植骨后，用鎖定鋼板固定。對Ⅲ型骨折，在脛骨上端前外側(cè)鑿骨洞，由此洞用頂棒輕輕錘擊抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨支撐，用脛骨近端外側(cè)解剖板固定。對Ⅳ型骨折，整復(fù)后，用脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖板固定，鋼板要放在鵝足下面。對Ⅴ型骨折，復(fù)位骨折，塌陷區(qū)植骨后用脛骨近端內(nèi)外側(cè)解剖板行雙板固定。對Ⅵ型骨折，首先整復(fù)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面并植骨臨時固定，使其成為單純干骺端骨折，再整復(fù)干骺端骨折，用脛骨近端內(nèi)外側(cè)解剖板固定。探查半月板，均為外側(cè)邊緣撕裂，用1號可吸收線縫合修復(fù)。3例前交叉韌帶下附著點撕脫骨折行骨折塊復(fù)位胸骨鋼絲固定，打結(jié)于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。合并前交叉韌帶損傷者2期行韌帶重建術(shù)?？p合半月板邊緣于脛骨緣上，置皮片或潘氏管引流，縫合傷口。對Ⅰ型和Ⅳ型骨折無須外固定，對Ⅱ、Ⅲ型骨折患者術(shù)后膝限位支具固定4周，對Ⅴ型和Ⅵ型骨折及合并交叉韌帶和半月板損傷者行石膏固定4周后行功能鍛煉。

1.3 評價標準

評價等級，痊愈：X線示骨折愈合，功能及活動范圍等均恢復(fù)；有效：X線示骨折基本愈合，功能及活動范圍等有很大改善；無效：X線示骨折愈合，功能及活動范圍等均無改善。

2 結(jié)果

79例切口一期愈合76例，1例經(jīng)換藥愈，1例經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)閉合傷口愈合。其中72例獲得隨訪，隨訪時間13個月～5年，平均22個月。骨折在3～10個月愈合，根據(jù)Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標準，優(yōu)60例，良7例，可3例，差3例(均為Ⅵ型骨折，1例膝關(guān)節(jié)活動度為0～30～60°，骨折愈合后行內(nèi)固定取出，粘連松解術(shù)；1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛嚴重后期行關(guān)節(jié)置換術(shù))。

3 討論

(1)手術(shù)適應(yīng)證：據(jù)報道，當關(guān)節(jié)面塌陷1.5mm時，關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力無明顯改變，但當超過3mm以上時，壓力明顯增高。筆者總結(jié)手術(shù)指征為：平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷>3mm，側(cè)方移位超過5mm，平臺傾斜>50°。

(2)手術(shù)時機：根據(jù)骨折類型和軟組織損傷情況而定，開放骨折或懷疑有血管神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征者應(yīng)行急診手術(shù)；對Ⅰ～Ⅵ型骨折軟組織損傷較輕者可盡早手術(shù)；Ⅴ型和Ⅵ型骨折，軟組織損傷常較重，腫脹明顯，水泡形成，常須延期手術(shù)。我們的經(jīng)驗是待局部皮膚出現(xiàn)皺紋時手術(shù)較為安全。

(3)術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉：我們針對不同的骨折采用不同的術(shù)后外固定，力爭術(shù)后早期功能鍛煉，以減輕膝關(guān)節(jié)粘連，功能障礙，本組1例經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)閉合傷口患者因外固定時間較長導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，2期行松解術(shù)。

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