李惠 黃靜 吳博宇

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科 湖南長(zhǎng)沙 410006）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。貧血是RA最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，是活動(dòng)性RA的一種常見(jiàn)特征。本文就23例RA伴貧血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其發(fā)病機(jī)制及診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2000年1月至2005年1月收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴貧血的患者23例，其中男9例，女14例，年齡18～63歲，平均年齡（37.21±12.79）歲。23例患者均有不同程度全身單個(gè)或多關(guān)節(jié)疼痛癥狀，有貧血癥狀者18例，無(wú)明顯貧血癥狀5例。

1.2 方法

血細(xì)胞自動(dòng)分析儀行外周血細(xì)胞分析，目測(cè)法進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。血清鐵相關(guān)指標(biāo)測(cè)定方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[1]。按張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》判斷其貧血程度及細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

23例病例平均Hb（79.41±8.78）g/L，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)均正常，其中輕、中度貧血21例，血清鐵（5.87±2.91）umol/L，總鐵結(jié)合力（47.52±17.82）umol/L，血清鐵蛋白（371.36±560.30）ug/L。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性17例，補(bǔ)體C3增高5例，免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA、IgM均有不同程度增高，抗核抗體陽(yáng)性3例，C反應(yīng)蛋白增高12例。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

口服甲氨喋呤聯(lián)合柳氮磺胺嘧啶+強(qiáng)的松+非甾體類抗炎藥治療14例，強(qiáng)的松+非甾體類抗炎藥治療7例，單純服用非甾體類抗炎藥2例。并堅(jiān)持維持治療。半個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。其中有效病例21例（Hb上升>30g/L，臨床貧血癥狀改善）[2]。

3 討論

RA患者貧血通常歸屬于慢性病貧血（Anemia of Chronic Disease,ACD），多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACD是一個(gè)多因素、多機(jī)制的結(jié)果，有研究[3]認(rèn)為其發(fā)病與細(xì)胞因子有關(guān)，在RA病人ACD發(fā)病機(jī)制中致炎細(xì)胞因子發(fā)揮了重要作用，主要存在三方面病理生理異常：(1）鐵代謝紊亂：作為機(jī)體的免疫應(yīng)激反應(yīng)，RA患者對(duì)鐵的攝取減少。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（MMS）鐵釋放障礙，腸道鐵吸收降低。而鐵的動(dòng)員不良則主要來(lái)源于細(xì)胞因子作用。有報(bào)道[4]顯示，在炎性介質(zhì)刺激下，輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）被激活，分泌各種細(xì)胞因子，可提高細(xì)胞表面循環(huán)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）的轉(zhuǎn)換率，加強(qiáng)TfR對(duì)轉(zhuǎn)鐵蛋白-鐵的結(jié)合吸收效應(yīng)，使鐵被攝取過(guò)多，釋放障礙。(2）紅細(xì)胞壽命縮短RA患者細(xì)胞因子被激活，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活性增加，吞噬功能增強(qiáng)，使紅細(xì)胞被大量吞噬。而由于免疫機(jī)制的攻擊及發(fā)熱損傷，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜短缺，使紅細(xì)胞易于被吞噬。另外，因?yàn)槊庖邫C(jī)制所產(chǎn)生的抗原抗體復(fù)合物可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管內(nèi)溶血。(3）骨髓對(duì)貧血代償不足RA患者多種細(xì)胞因子（如IL-1、TNF、r-INF等）的增多，直接或間接抑制促紅細(xì)胞生成素（Epo）產(chǎn)生或Epo水平的減低[4]，降低幼紅細(xì)胞對(duì)Epo的反應(yīng)性，導(dǎo)致Epo對(duì)貧血反應(yīng)遲緩。另外報(bào)道觀察到[3]RA患者TNF-a、IL-1的增多可抑制紅系暴增式集落形成單位（BFU-E）和紅系集落形成單位（CFU-E）的克隆形成，使紅系造血受到影響，進(jìn)一步減弱骨髓對(duì)貧血的代償能力。

文中患者在給以抗風(fēng)濕治療后,20例貧血得以不同程度改善，提示ACD患者貧血與疾病活動(dòng)度有關(guān)。貧血往往能隨原發(fā)病的有效控制而明顯改善或消失。對(duì)于較嚴(yán)重貧血及內(nèi)源性Epo水平較低者，對(duì)基因重組Epo（rhEpo）治療效果較好。而鐵的過(guò)量可能促使炎性細(xì)胞增生或生長(zhǎng)，并減弱T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，故一般不主張單用鐵劑治療，而是作為rhEpo的配合治療應(yīng)用。

[1]朱立華.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：85～86.

[2]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京：科學(xué)出版社，2007：1～2.

[3]Means RT.Advances in the anemia of chronic disease[J].Int J Hematol，1999，70(1)：7～12.

[4]朱月永，葉德富，黃子洲，等.腫瘤壞死因子a、r干擾素和紅細(xì)胞生成素與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎貧血相關(guān)性研究[J].中華血液學(xué)雜志，2000，21(11)：587～590.