王中心 呂永庭

(武漢市普仁醫(yī)院胃腸外科 湖北武漢 430081)

家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis,FAP)是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病,由第5號常染色體長臂上的APC基因突變,使第5號常染色Z區(qū)1帶(5q21)上的腫瘤抑制基因缺失,出現(xiàn)細胞生長分化的進行性失控所致[1]。多發(fā),布滿結(jié)腸和直腸,甚至從口腔到肛管都可累及[2]。FAP是一種癌前病變,幾乎100%終將癌變[3]。作者回顧性分析在我院手術(shù)治療的13例家族性腺瘤性息肉患者的臨床資料,探討家族性腺瘤性息肉病的診斷和手術(shù)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例患者為2000年3月至2009年4月在我院接受治療,經(jīng)病理證實的家族性腺瘤性息肉病患者,其中男9例,女4例,年齡21～57歲,中位年齡43歲;7例有家族史,源于4個家系,占53.84%;良性者5例,癌病者8例,男5例,女3例。主要癥狀為無明顯誘因反復(fù)血便,伴粘液稀便,腹痛。從發(fā)病至就診時間為0.5～2年。

1.2 直腸指檢

9例可觸及大小不等息肉,指套染血,男7例,女2例。

1.3 結(jié)腸鏡檢

10例息肉累及結(jié)腸、直腸,3例限于結(jié)腸,彌漫布滿大小不等息肉,米粒至花生米大,有蒂或廣基,數(shù)目300～600個左右,部分質(zhì)脆伴壞死,腸腔變形稍狹窄。

1.4 病理檢查

巨檢,13例患者被切除腸段均見彌漫密集布滿大小不等息肉,數(shù)目300～600個不等,息肉位于粘膜面,多為帶蒂細長狀,部分息肉較大如龍眼,切面灰紅,實性,質(zhì)軟偏脆。鏡檢,13例患者息肉經(jīng)多次取材檢查,7例為管狀腺瘤性息肉,2例為絨毛狀腺瘤性息肉,4例為管狀和絨毛狀腺瘤性息肉,其中8例單個大息肉腺上皮重度不典型增生,癌變,3例伴大腸癌。

2 方法

13例患者施均行了全結(jié)腸切除術(shù),根據(jù)病變累及范圍,3例行全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù);3例全結(jié)腸直腸切除、回腸肛管吻合器吻合術(shù);3例全結(jié)腸切除、直腸粘膜剝脫回腸儲袋肛管成形術(shù);4例全結(jié)腸切除、直腸腹會陰聯(lián)合切除、永久性回腸造口術(shù)。

3 診斷

3.1 診斷標準

診斷家族性腺瘤性息肉病是以直結(jié)腸內(nèi)多發(fā)性息肉,數(shù)目>100個,具有家族史者數(shù)目>20個[7]。

3.2 診斷方法

診斷FAP的方法有直腸指檢,硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查,電子結(jié)腸鏡檢查和X線氣鋇造影檢查。直腸和乙狀結(jié)腸是最好發(fā)的部位,硬管乙狀結(jié)腸鏡檢可明確診斷。為進一步了解病變范圍,決定手術(shù)方案,需結(jié)腸鏡檢查。對腸鏡發(fā)現(xiàn)的息肉,均行組織學(xué)檢查確定其性質(zhì)。20歲以上的患者還需進一步作纖維胃鏡檢查,了解胃十二指腸有無息肉。息肉患者中有60%～80%伴發(fā)先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大,檢查眼底(CHRPE)具有高度診斷敏感性和特異性,可常規(guī)將眼底鏡檢查列為臨床上未罹患FAP的第一代親屬的輔助檢查。近來用FAP相連基因標物檢測染色體5q21(APC基因)攜帶者,診斷的可信度為100%[8]。

4 治療

4.1 手術(shù)時機

FAP一但出現(xiàn),不及時治療,終會癌變,且癌變發(fā)生早,常為多灶,轉(zhuǎn)移早,預(yù)后差,手術(shù)切除是唯一有效的治療措施。FAP出現(xiàn)癥狀的平均年齡為20歲,發(fā)生癌變的平均年齡為35～40歲,20歲出現(xiàn)癌變者極少,故在20歲之前手術(shù)最為理想,一般認為凡14～15歲以上者,一旦確診,即行手術(shù)。

4.2 手術(shù)方法

治療FAP的手術(shù)方法可分為三大類:(1)結(jié)直腸全切除、永久性回腸造口術(shù):此手術(shù)最為徹底,完全消除了結(jié)直腸癌的危險性,為息肉癌變者的經(jīng)典式手術(shù),但術(shù)后功能效果最差,病人難以接受。另此類手術(shù)后的病人仍有8%～10%死于壺腹周圍癌,部分病人死于間皮瘤、腎上腺瘤、腦和甲狀腺瘤,并未保證徹底治愈病人。目前為提高病人的生活質(zhì)量,該術(shù)式限于伴低位直腸癌或結(jié)直腸全切除回腸吻合術(shù)后直腸內(nèi)癌變的病例。(2)結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)和結(jié)直腸次全切除、升結(jié)腸直腸吻合術(shù):此手術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)操作簡單、安全、并發(fā)癥少,保留的直腸段短、術(shù)后復(fù)查方便,如能保留直腸長度能兼顧適當,術(shù)后排便功能良好,癌變率小,易為患者接受。手術(shù)要求直視下清除保留直腸內(nèi)的腺瘤,對可疑腺瘤可術(shù)中冰凍切片活組織檢查,保留6～8cm直腸作吻合。現(xiàn)有人提出結(jié)直腸次全切除,升結(jié)腸直腸吻合術(shù)治療法無癌變的FAP,保留回盲部有助于減慢腸道傳遞,提高術(shù)后控便功能,盲腸和結(jié)腸內(nèi)腺瘤比直腸內(nèi)少,癌變幾率低,這樣可減少直腸的保留長度,有利術(shù)后監(jiān)測復(fù)查,及時發(fā)現(xiàn)處理再生腺瘤。(3)結(jié)腸全切除、直腸粘膜剝除、回腸袋肛管吻合術(shù):FAP是大腸粘膜的一種彌漫性病變,此術(shù)式切除了全部大腸粘膜,杜絕了腺瘤再生,也防止癌變發(fā)生,同時保留了控制排便的括約肌功能,是一種較為理想的術(shù)式,但該術(shù)有一定的并發(fā)癥,如吻合口漏和盆腔感染,多需二期手術(shù),再者術(shù)后排便控制不夠。許多學(xué)者在回腸儲袋設(shè)計上作了不少改進,有三折疊S形回腸袋,四折疊W形回腸袋,雙折疊J形回腸袋,主要適用于直腸內(nèi)有大量腺瘤難于清除,或已作全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)后直腸內(nèi)又出現(xiàn)大量腺瘤,反復(fù)多次內(nèi)鏡處理無效,又擔心直腸癌變者;但操作復(fù)雜,效果還不肯定,尚未推廣。

5 結(jié)果

13例手術(shù)無死亡病例,1例術(shù)后吻合口瘺,經(jīng)保守治療后治愈;1例術(shù)后1年發(fā)生儲袋炎并中毒癥狀,再次手術(shù)切除儲袋改行腹壁造口;全部病例均得到隨訪,隨訪時間0.5～7年,隨訪期間,2例因肝轉(zhuǎn)移死亡,其余存活。

6 討論

家族性腺瘤性息肉病的特點是在結(jié)直腸多發(fā)腺瘤性息肉,在直腸、乙狀結(jié)腸高發(fā)和密集,整個結(jié)腸都有,分布不均,約半數(shù)病例伴多發(fā)性胃或十二腸腺瘤。數(shù)目在100個以上[4],多者達可5000個,平均1000個。腺瘤多形性,在同一個標本中腺瘤大小不一,數(shù)毫米至數(shù)厘米,90%<0.5cm,僅1%>1cm,有廣基的,也有帶蒂的;多為管狀腺瘤,大體上呈光滑、分葉狀或不規(guī)則形態(tài),其次為絨毛狀腺瘤或混合狀腺瘤;鏡下見單純性腺體增生、腺體性腫瘤,細胞分化程度不一或癌變。此病具有高度惡變趨向,一但發(fā)病,隨著年齡增長幾乎100%癌變,如不及時治療,最后死于大腸癌[5]。癌前期病程長短不一,平均為10年,多為在眾多腺瘤中有1、2個癌變。>1cm、絨毛成分多、重度細胞間變的腺瘤癌變可能性增加。癌變病例中約半數(shù)者存在2處或以上癌灶。

臨床表現(xiàn)多為腸道癥狀,最初癥狀有出血、腹瀉、粘液便,少數(shù)并發(fā)腸梗阻、腸穿孔或嚴重貧血、惡異質(zhì);約1/4～1/3患者伴有腸道外癥狀,其中先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大(CHRPE),為一種雙側(cè)多發(fā)性病變,息肉患者中60%～80%陽性[6]。

[1]張常華.家族性腺瘤性息肉外科治療[J].國外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊,2002,29(3):160～163.

[2]于恩達,徐曉東,孟榮貴.家族性腺瘤性息肉病的臨床特點及研究現(xiàn)狀[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,27(4):349～352.

[3]楊傳永,李起.家族性腺瘤性息肉病外科治療[J].臨床外科雜志,1995,3(6):301～302.

[4]陳仲,王文良,于德供.家族性腺瘤性息肉病[J].國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊,1991,18(5):150～153.

[5]Rust in RB, Jagelman DG,M cgannon E,et al.Spotaneous mutaions in familial adenomatous po-lyposis coli[J].Dis Colon Rectum,1990,33(1)∶52～53.

[6]Iwama T,M ish ima Y.Factors affecting the risk of rectal cancer following rectum 2 preserving surgery inpatients with FAP[J].Dis Colon Rectum,1994,37:1024～1026.

[7]Park JG,Han HJ,Kang M S,et al.Presmp-tomatic diagnosis of familial adenomatous polyposis coli[J].Dis Colon Rectum,1994，37:700～703.

[8]Thomas MG,Thomson JP,Williamson RC.Oral calcium inhibits rectal epithetlial prolixferation in familial adenomatous polyposis[J].Br J Surg,1993,80(4):499～501.