陳國(guó)喜 葉佩儀 楊柳 王竹

瑞芬太尼是人工合成新型超短效能的阿片類藥，具有起效快、蘇醒快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等特點(diǎn)，與超短效的全麻藥異丙酚復(fù)合時(shí)能同時(shí)達(dá)到各自的最大效應(yīng)。本文比較在支撐喉鏡手術(shù)中兩藥作全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2006年2月?lián)衿谛新晭⑷庹g(shù)56例，其中男26例，女30例，asa i-ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)肝腎和心血管疾病，未長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物。隨機(jī)分為兩組，靜吸復(fù)合麻醉(c)組和瑞芬太尼(r)組，各28例。兩組基本情況差異均無(wú)顯著性。

1.2 方法 兩組均術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1 g和東莨菪堿0.3 mg、麻醉誘導(dǎo)用藥。c組:異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg靜脈推注誘導(dǎo)插管，術(shù)中吸入1% ～2%異氟醚和異丙酚6～8 mg/(kg·h)泵注維持麻醉，手術(shù)結(jié)束停止異丙酚輸注及吸入麻醉藥。r組:異丙酚1.5 ～2 mg/kg、瑞芬太尼 1 μg/kg、阿曲庫(kù)銨 0.8 mg/kg 靜脈推注誘導(dǎo)插管，術(shù)中異丙酚6～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg mg/(kg·h)泵注維持，手術(shù)結(jié)束后停止異丙酚和瑞芬太尼輸注，術(shù)畢予以新斯的明2 mg、阿托品1.0 mg拮抗殘留的肌松作用。患者自主呼吸完全恢復(fù)，清醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè) map、hr、ekg、spo2、petco2，記錄入手術(shù)室后、誘導(dǎo)和氣管插管、放置支撐喉鏡時(shí)的map、hr;術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間;觀察患者拔管即刻、離開(kāi)手術(shù)室及拔管后1 h的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能。意識(shí)狀態(tài)采用oaas評(píng)分，認(rèn)知功能采用mmse測(cè)試方法。術(shù)后24 h隨訪患者躁動(dòng)，術(shù)中知曉及滿意度。

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)時(shí)兩組map和hr較基礎(chǔ)值下降，r組插管前后血壓和心率無(wú)顯著變化，無(wú)一例插管反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而c組患者則插管前后血壓、心率較基礎(chǔ)值上升(P＜0.05)，有10例出現(xiàn)插管反應(yīng)，放置支撐喉鏡時(shí)18例出現(xiàn)插管反應(yīng)。

兩組患者oaas評(píng)分:拔管即刻，r組(3.6±0.5)分，c組(3.0±0.5)分，差異有顯著性(P＜0.05);離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，r組(4.5±0.4)分，c組(3.5±0.4)分，差異有顯著性(P＜0.05);拔管后1h，r組(4.5±0.5)分，c組(4.2±0.5)分，差異有顯著性(P＜0.05)。mmse評(píng)分:術(shù)前，r組(28.4±1.1)分，c組(28.5±1.2)分，差異無(wú)顯著性(P＞0.05);拔管后1h，r組(28.7±1.5)分，c組(26.4±2.5)分，差異有顯著性(P＜0.05);拔管后 3h，r組(28.9±1.4)分，c組(28.1±1.5)分，差異無(wú)顯著性。

3 討論

聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)時(shí)間雖然短，但操作刺激強(qiáng)烈，支撐喉鏡直接刺激咽喉部，易引起心血管不良反應(yīng)，故要求麻醉誘導(dǎo)迅速、足夠的麻醉深度，以消除各種不良反射，保證麻醉平穩(wěn)，且不影響術(shù)畢蘇醒，迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射。

超短效靜脈全麻藥異丙酚已廣泛用于臨床麻醉，其具有清除率高、半衰期短、調(diào)整方便、蘇醒迅速，有良好的鎮(zhèn)靜作用，但不能消除疼痛，而新合成的阿片類藥瑞芬太尼因結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵而容易被血漿和組織中酯酶代謝降解，而具有起效快、消除快、持續(xù)輸注半衰期短，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積，有較好的鎮(zhèn)痛作用，兩藥配伍應(yīng)用，能減少各自用量也減少各自的不良反應(yīng)，并可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而精確調(diào)整給藥劑量和速度，大劑量使用不影響術(shù)后蘇醒，適合臨床輸注給藥，其代謝不受肝腎功能的影響［1］。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)兩組map和hr較基礎(chǔ)值下降，r組插管前后血壓和心率無(wú)顯著變化，無(wú)一例插管反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而c組患者則插管前后血壓、心率較基礎(chǔ)值上升(P＜0.05)，有10例出現(xiàn)插管反應(yīng)，放置支撐喉鏡時(shí)18例出現(xiàn)插管反應(yīng)，因此異丙酚1.5～2 mg/kg合并瑞芬太尼1μg/kg誘導(dǎo)可有效抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)［2，3］。

本觀察表明，r組患者蘇醒速度、蘇醒質(zhì)量明顯優(yōu)于c組;r組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間較c組均明顯縮短，離開(kāi)手術(shù)室及拔管后1 h oaas評(píng)分r組均高于c組，術(shù)后、拔管后1 h患者的認(rèn)知功能，r組明顯高于c組。

術(shù)后24 h隨訪，兩組患者均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生，滿意度好，因此認(rèn)為，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)迅速，臨床應(yīng)用支撐喉鏡聲帶摘除術(shù)中比靜吸復(fù)合麻醉更具優(yōu)越性。

［1］ 邵兵，賴朝蓮.雷米芬太尼臨床藥理學(xué)和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.現(xiàn)代診斷與治療，2003，14(3):173-175.

［2］ thompson jp，hall ap，russel j，et al.effent of remifentamil on the haemodynamic response to orotracheal intubation.Br j anesth，1998，80(4):467-469.

［3］ hogue cwjr，bowolle ta，oleary c，et al.a multicanter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery.Anesth analg，1996，83:279.