陳然 孫劃 李四海

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)的損傷多由膝關(guān)節(jié)強力過伸或外展損傷所致，是膝關(guān)節(jié)中較容易損傷的韌帶之一。核磁共振(MRI)具有無創(chuàng)傷，無痛苦，方法簡單易行，并對軟組織具有較高的分辨力和對比度及多角度切面成像的特點，已成為膝關(guān)節(jié)損傷的主要檢查手段［1，2］。然而，ACL由于其走行的特殊性，并大部分位于髁間窩內(nèi)，受其容積效應的影響，完整顯示ACL有一定的困難［3］。本文通過近年來對42例已行關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)證實的患者行膝關(guān)節(jié)MRI的回顧性分析，探討ACL的最佳顯示方法及其對ACL損傷的直接征象和間接征象的特異性和敏感性的研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2009年12月已行關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)證實的42例ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)MRI圖像資料，并進行回顧性分析。本組男31例，女11例，年齡16～56歲，平均36歲。25例經(jīng)手術(shù)證實，17例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實。

1.2 方法 囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)腘窩下方放一圓墊，使其成自然屈曲位。采用GE signa 0.2T永磁MRI掃描機，膝關(guān)節(jié)表面線圈，用膝關(guān)節(jié)成像。先進行軸位自旋回波(SE)序列T1WI(TR/TE=350 ms/20 ms)，選一個通過股骨髁間窩的橫斷面為定位像，在內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的后緣作一水平連線［3］，自髁間窩的中心點作切線的垂直線，斜矢狀面的方向為垂直線的內(nèi)側(cè)和垂直線成10°～15°。并行快速自旋回波(FSE)序列 T2WI(TR/TE=3500 ms/94.5 ms)，T1WI(TR/TE=350 ms/20 ms)FOV 20×20層厚4 mm層間距1 mm。再行冠狀位FSE T2WI及斜矢狀面脂肪飽和抑制技術(shù)(STIR)。

2 結(jié)果

2.1 ACL損傷的各種MR征象

2.1.1 ACL損傷直接征象［4］(ACL本身形態(tài)和信號的改變):①ACL消失:矢狀面及冠狀面，ACL均不能顯示;②ACL萎縮細小:ACL明顯細小;③ACL不連續(xù):ACL實質(zhì)斷裂，可見上下兩個殘端;④ACL走行異常:矢狀圖像上，ACL纖維不平行于Blumensaat線(股骨髁間窩皮質(zhì)線);⑤ACL水腫增粗:在T2WI或STIR像，ACL信號增高為水腫;ACL局限性或彌漫性增寬為增粗。

2.1.2 ACL損傷間接征象［4］(ACL本身形態(tài)和信號異常之外的改變):①“對吻性”骨挫傷:股骨外側(cè)髁及脛骨平臺外后側(cè)骨挫傷:T1WI低信號，T2WI、STIR為高信號;②Notch征:股骨外側(cè)髁凹陷加深加大或局部骨挫傷改變;③脛骨前移:股骨髁中部的矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂線位于股骨髁后緣皮質(zhì)垂線之前方5 mm以上;④外側(cè)半月板后角裸露:矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣皮質(zhì)垂線之后方;⑤后交叉韌帶角變小，后交叉韌帶(PCL)弓形變后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的角，正常＜105°。

2.2 ACL顯示的情況 共計40例ACL完整顯示，顯示率達95%。

2.3 ACL損傷的直接征象 共有38例顯示。ACL消失2例;ACL萎縮細小5例;ACL不連續(xù)伴ACL水腫增粗8例;ACL走行異常伴ACL水腫增粗23例。

2.4 ACL的間接征象 “對吻性”骨挫傷33例，Notch征31例，脛骨前移15例，外側(cè)半月板后角裸露25例，后交叉韌帶角變小30例。

3 討論

ACL是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外，外周有滑膜包被的纖維結(jié)構(gòu)。ACL起于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的半圓形凹陷處，呈扇形斜向前下方，行于髁間頂和橫韌帶之間，止于脛骨髁間隆起的前方，與外側(cè)半月板的前中部相連。在膝伸直時緊張而于關(guān)節(jié)屈曲時松弛［3］。起作用在于防止股骨向后移位，脛骨前移及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。

3.1 ACL的顯示 膝關(guān)節(jié)在屈曲斜矢狀位能清楚地顯示韌帶的股骨區(qū)和髁間窩頂下的空間，能減少平均容積偽影，更好地觀察正常和損傷的ACL。其脛骨上的附著點可在矢狀位和斜矢狀位上顯示，在股骨附著點上可在軸位和斜矢狀位上顯示。

3.2 ACL的正常MRI表現(xiàn) 主要在斜矢狀位觀察，表現(xiàn)為自后上斜向前下的連續(xù)的帶狀低信號，下緣光滑，平直。低信號伴隨線樣中等信號之紋路，ACL的遠端信號增粗。

3.3 ACL損傷的直接征象和間接征象的敏感性和特異性

ACL損傷后，全部的直接征象的特異性均很高。依據(jù)ACL的形態(tài)和信號改變，MRI診斷ACL損傷的準確性，可以達到95%。同時筆者認為ACL不連續(xù)和ACL走行異常優(yōu)于其他3個征象。本文分析了5種ACL損傷的間接征象，前4種均具有較高的特異性;后交叉韌帶角變小，PCL弓形變具有較高的敏感性［4，5］，余征象的敏感性較低，故其間接征象不能作為主要的診斷依據(jù)，可作為輔助診斷依據(jù)。

本文通過回顧性分析并結(jié)合參考文獻，筆者認為膝關(guān)節(jié)屈曲斜矢狀面能最佳地顯示ACL的全貌，并對ACL的損傷診斷提供準確的證據(jù)。ACL損傷的直接征象是診斷的基礎，最具有診斷意義;ACL損傷的間接征象可作為輔助診斷手段［4，6］，其中“對吻性”骨挫傷，Notch 征，后交叉韌帶角變小，后交叉韌帶(PCL)弓形變，脛骨前移，外側(cè)半月板裸露征，具有重要參考提示價值。

［1］胡衛(wèi)東，項立，范義，等.前交叉韌帶撕裂的MRI診斷.醫(yī)學影像學雜志，2006，16(7):760-762.

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［3］馬賀驥，譚威，何翠菊，等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的MRI成像方法及診斷研究.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2006，17(6):341-342.

［4］鄭卓肇，范家棟，呂興隆，等.前交叉韌帶損傷:MRI多征象分析.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2004，20(9):1311-1314.

［5］龔靜山，陳薊，劉特，等.MRI輔助征象對前交叉韌帶撕裂的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2009，25(2):286-289.

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