賈紅偉 趙松坡 張帆

肥胖體型膽囊結(jié)石手術(shù)斜切口臨床應(yīng)用體會

賈紅偉 趙松坡 張帆

目的探討肥胖體型膽囊結(jié)石手術(shù)選擇斜切口與預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的意義。方法介紹斜切口順逆行膽囊切除治療肥胖體型膽囊結(jié)石56例。結(jié)果51例患者術(shù)后9天拆線出院，5例切口因脂肪液化二期愈合12 d出院，全部患者隨訪2～3年，無一例發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論臨床實踐證明斜切口手術(shù)術(shù)野清晰，操作簡便，手術(shù)時間短，損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果滿意。

肥胖體型;膽囊結(jié)石;手術(shù)治療;切口;順逆行膽囊切除

隨著人民生活水平不斷提高，膽囊結(jié)石患者體型肥胖者日益增多，臨床上手術(shù)治療時常有困難，剖腹膽囊切除手術(shù)引起的醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥時有發(fā)生。下面對我院2004～2006年以來收治的56例肥胖體型膽囊結(jié)石采用斜切口順逆行膽囊切除總結(jié)體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者均為肥胖體型結(jié)石性膽囊炎，發(fā)病3～8年，均為彩超明確診斷;共56例，其中男15例，女41例，年齡35～67歲，全部在連續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)右上腹肋緣下斜切口，行順逆行法膽囊切除。

1.2 手術(shù)方法 本組患者經(jīng)右上腹肋緣下斜切口入腹，如有粘連應(yīng)先細(xì)心分離，在充分暴露膽囊三角區(qū)后，沿肝十二指腸韌帶找到膽總管及膽囊管位置后，在直視下沿膽囊管走行方向剪開漿膜層，仔細(xì)分離使膽總管、膽囊管之間關(guān)系清楚顯示，用直角鉗從膽囊管下方穿過并帶“7”號絲線提起牽引，暫不結(jié)扎，然后助手牽引肝十二指腸韌帶，保持一定張力，牽直膽總管，在靠近膽囊管上方用直角鉗順行找到膽囊動脈，結(jié)扎不切斷，再逆行切除膽囊至確認(rèn)為膽囊動脈、膽囊管后，再分別結(jié)扎、切斷。檢查無出血，縫合膽囊床，逐層關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 本組56例患者術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，靜脈補液以及對癥處理，除5例患者因切口脂肪液化二期愈合12 d出院外其他患者均9 d拆線痊愈出院。全部患者隨訪2～3年，無一例發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。

2 討論

2.1 肥胖體型對身體的影響 在肥胖體型者肋膈角鈍，前后徑明顯增加，胸廓彈性差，呼吸肌功能減低，腹腔壓力高，腹壁脂肪明顯增厚，腹壁活動受阻，術(shù)后腹部壓力高，切口易裂開，心臟負(fù)擔(dān)重，易引起心衰，此外往往伴有糖尿病、高血壓等，機體免疫功能不足，易合并感染，故此類患者手術(shù)有一定的風(fēng)險性。

2.2 肥胖體型對麻醉的選擇 肥胖體型患者心肺功能儲備差，免疫功能不足，呼吸循環(huán)潛在著病理生理改變，如在選擇麻醉時不予以慎重考慮，將會給手術(shù)成敗帶來很大影響。膽囊手術(shù)患者選擇應(yīng)激反應(yīng)輕的連續(xù)硬膜外阻滯加完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者免疫功能影響小，并可防止因免疫功能下降所致其他并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者恢復(fù)［1］。本組中，除合并膽道其他病變者選擇氣管內(nèi)全麻外，一般單純性膽囊結(jié)石選擇連續(xù)硬膜外麻醉即可達到麻醉效果。但連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)注意避免麻醉平面過高，加重心肺負(fù)擔(dān)。另外這類患者心肺功能潛在著病理生理的改變，所以對這類患者應(yīng)術(shù)中加強監(jiān)測和常規(guī)面罩給氧。

2.3 肥胖體型對手術(shù)的要求 肥胖體型患者由于潛在上述病理生理特點，因而對手術(shù)時間力爭縮短，手術(shù)經(jīng)過要求順利，因而手術(shù)時要求有良好的照明，滿意的腹壁肌肉松弛及充分的手術(shù)野暴露，但患者肥胖，皮下脂肪厚，腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜肥厚，經(jīng)腹直肌直切口難以達到上述要求［2］，而經(jīng)右肋緣下斜切口，可以很好的滿足手術(shù)要求。該方法采用右肋緣下，平行肋間神經(jīng)血管走向的斜切口，以減少損傷神經(jīng)和肌肉［3］，減少切口裂開，術(shù)后患者恢復(fù)快，運用順切與逆切相結(jié)合，避免了術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥，如提取膽囊管不結(jié)扎，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管，待逆行看清后結(jié)扎切斷縫扎膽囊管，防止膽總管，防止膽總管和副肝管誤傷發(fā)生膽瘺［4］;如膽囊動脈結(jié)扎不切斷，防止誤切斷畸形變異的副肝管發(fā)生膽瘺，防止盲目切斷損傷右肝管、肝右動脈等。另外先結(jié)扎膽囊動脈還可防止逆切出血多，該方法解決了肥胖患者腹壁厚、視野不清，特別是有粘連、解剖不清對手術(shù)造成的困難危險，也適用于一般患膽囊結(jié)石、炎癥及膽囊其他病變需做膽囊切除者，有預(yù)防膽囊切除術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的作用。

［1］尹寧，楊映紅，袁登玉.膽囊手術(shù)不同麻醉方法及有無術(shù)后鎮(zhèn)痛對TNF和 IL-2的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(3):177-178.

［2］黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社，p1013.

［3］官昌強.82例膽囊手術(shù)臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(15):2306.

［4］黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1013.

467000河南省平頂山市第一人民醫(yī)院肝膽外科