余華平

外傷性急性彌漫性腦腫脹65例臨床治療體會

余華平

目的總結外傷性彌漫性腦腫脹的臨床診治體會。方法對65例外傷性彌漫性腦腫脹的診治情況進行回顧性分析。結果根據(jù)患者臨床具體情況，采取藥物保守治療和開顱手術結合藥物治療，死亡31例，死亡率為47.69%。結論及時有效的降低患者顱內壓，改善腫脹的大腦半球及全腦的血液循環(huán)，是進一步降低病死率，提高臨床療效及患者的生存質量的關鍵。

腦外傷;CT;急性彌漫性腦腫脹

外傷性彌漫性腦腫脹(posttraumatic acute ditfuse brainswelling，PADBS)是腦外傷后死亡率較高的一種常見繼發(fā)性腦病變，病情惡化迅速，預后不良，是重型顱腦損傷高死亡率和致殘率的重要原因之一，文獻報道其死亡率高達70%～80%［1］。我院自2002年1月至2009年1月，共診治PADBS患者65例，死亡31例，死亡率為47.69%，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例患者中，男49例，女16，年齡8～69歲，平均年齡39.60歲。致傷原因:車禍傷39例，高處墮落傷12例，跌傷8例，打擊傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者入院時均有原發(fā)性昏迷和顱內壓增高現(xiàn)象，其中有中間清醒期13例;入院時一側瞳孔散大20例，雙側瞳孔散大9例，雙側瞳孔散大伴呼吸節(jié)律不整3例。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow comascale，GCS)［2］:3 ～ 5 分 36例，6～8分25例，＞8分4例。65例患者中，11例合并顱內積氣、腦脊液耳鼻漏，27例合并血氣胸、骨折、腹腔臟器損傷等軀體其他部位損傷，15例患者伴有低血壓及低氧血癥。

1.3 影像學檢查 全部病例在入院后均行頭顱CT檢查，其中雙側大腦半球彌漫性腫脹，腦室均受壓變小，基底池受壓變小或消失，中線無移位17例;雙側大腦半球彌漫性腫脹，伴有雙側或單側腦內小血腫或腦挫裂傷，中線無移位9例;單側大腦半球腫脹，伴薄層硬膜下血腫或硬腦膜外血腫，中線移位24例;單側大腦半球彌漫性腫脹，伴有雙側或單側腦內小血腫或腦挫裂傷，中線移位15例。65例患者中，47例CT值高于正常，18例近似或略低于正常值，隨著患者病程的演變，動態(tài)CT掃描觀察CT值均逐漸降低。

2 方法與結果

2.1 治療方法 保守治療41例，主要是強力脫水、大劑量使用激素甲基強的松龍、過度換氣、亞低溫、腦保護劑、促醒、以及維持患者水電解質平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡、抗感染等全身支持治療，脫水劑一般應用甘露醇快速靜脈滴注，成人250 ml/次，兒童每次0.5～1.0 g/kg，呋噻米成人20～40 mg/次，兒童每次1 mg/kg，每4～6 h交替使用，視患者病情恢復情況，5～10 d后逐漸減量，脫水治療時，可酌情使用白蛋白，成人5～10 g/次，兒童每次1 g/kg，1～2次/d;根據(jù)患者病情恢復情況持續(xù)冬眠3～7 d，在冬眠期間不應使用腦興奮劑。手術治療24例，采用去大骨瓣減壓及血腫清除術。密切監(jiān)測所有患者血電解質、血氣分析、血糖，控制其在正常范圍，并保證營養(yǎng)平衡。

2.2 結果 隨訪半年，按格拉斯哥結果分級［2］評定預后，恢復良好17例(26.15%)，中殘7例(10.77%)，重殘10例(15.38%)，死亡31例(47.69%，含家屬放棄治療患者)，其中保守治療組死亡20例，手術治療組死亡11例，死亡原因為腦疝、中樞衰竭及并發(fā)多臟器功能衰竭、急性腎功能衰竭以及嚴重肺部感染等。

3 討論

3.1 外傷性彌漫性腦腫脹的臨床表現(xiàn)及診斷 外傷性彌漫性腦腫脹在臨床無特異性癥狀和體征，臨床表現(xiàn)主要取決于原發(fā)性腦損傷所產生的顱內高壓的程度。臨床對PADBS的診斷主要依靠頭顱CT檢查，CT征象顯示兩側大腦半球彌漫性腫脹，腦白質CT值為等密度或略高密度，腦室和基底池受壓成縫隙狀或消失的患者，顱內一般無明顯占位效應，此類患者病情相對較輕，顱內壓多為中等度增高，多數(shù)患者預后良好;CT表現(xiàn)為單側大腦半球彌漫性腫脹，中線明顯向對側移位，血腫厚度與中線移位程度不成比例的患者，多伴有硬膜外或硬膜下血腫或其他腦挫傷。

3.2 外傷性彌漫性腦腫脹的治療方法及其選擇 治療PADBS成功的關鍵都是及時有效的降低患者顱內壓。患者傷后意識狀態(tài)和CT影像資料是選擇有效治療方法的重要依據(jù)。對于意識障礙輕，CE征象顯示中線結構無明顯移位，腦室和基底池無明顯受壓患者，應選擇非手術治療;對于合并急性薄層硬膜下血腫，以及在經過足量甘露醇等積極的非手術治療效果欠佳的雙側半球彌漫性腦腫脹，或發(fā)現(xiàn)局灶體征，中線移位＞5 mm的患者，應采取開顱手術治療。

總之，早期正確診斷和及時有效治療可阻斷腦的繼發(fā)性損害而改善預后。如何進一步降低病死率，提高臨床療效及患者的生存質量，還需臨床進一步廣泛的研究。

［1］莫萬彬，杜貽慶，周曉坤，等.外傷后急性彌漫性腦腫脹33例的診斷和非手術綜合治療.廣西醫(yī)學，2007，29(11):1 751-1 753.

［2］王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，1999:284.

528131 三水區(qū)白坭華立醫(yī)院