麻來(lái)峰

原發(fā)性腦干損傷較少見，是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷，約有10% ～20%的重型顱腦損傷伴有腦干損傷［1］，常與顱內(nèi)出血或腦挫裂傷同時(shí)伴發(fā)，復(fù)合傷比例高，臨床癥狀相互摻雜，預(yù)后很差，致殘率、死亡率均很高，因此準(zhǔn)確診斷和正確治療十分必要，總結(jié)2000年2月至2009年12月我科此類患者的救治經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者中男32例，女10例;年齡2～72歲，平均36.4歲。致傷原因:交通傷28例，墜落傷9例，鈍器打擊傷5例;根據(jù)入院GCS評(píng)分:3～5分22例，6～8分14例，9～12分6例;其中雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失8例次，單側(cè)瞳孔散大22例次，瞳孔呈針尖大小5例次，瞳孔多變7例;生命體征改變(主要表現(xiàn)為高熱，脈搏細(xì)弱，血壓下降，呼吸節(jié)率不整、緩慢、間斷)38例次。

1.2 合并傷 42例患者單純性腦干損傷10例，其余分別合并有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血22例次、顱底骨折12例次、腦挫裂傷并腦實(shí)質(zhì)出血9例次、硬膜下血腫4例次、肋骨骨折、肺挫傷、肝、脾破裂各2例次。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 42例患者全部行CT或MRI檢查，表現(xiàn)為腦干挫裂傷出血7例，環(huán)池出血5例，彌漫性腦腫脹(環(huán)池變窄或消失)4例，顱內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀出血2例，第4腦室出血1例，23例無(wú)明顯腦干受累的典型影像表現(xiàn)。

1.4 治療

1.4.1 手術(shù)治療 施行手術(shù)治療的臨床指征為:①開放性顱腦外傷患者;②有明顯顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)，血腫量幕上＞30 ml，幕下＞15 ml者;③廣泛或局限性腦挫傷致重度腦水腫，CT顯示腦中線移位＞5 mm，或腦疝危象者，本組有16急診行開顱血腫清除術(shù)或去大骨瓣減壓術(shù)。

1.4.2 非手術(shù)治療 ①一般治療:保持呼吸道通暢。血氧飽和度＜95%或有嘔吐物誤吸、呼吸節(jié)律不平穩(wěn)、排痰不暢者等，都應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。用亞低溫及人工冬眠療法，控制患者的高熱、躁動(dòng)不安及抽搐發(fā)作，可同時(shí)用冰帽、冰毯全身降溫治療;②藥物治療:聯(lián)合運(yùn)用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖和20%人血白蛋白加強(qiáng)脫水治療;傷后24 h內(nèi)使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，合并肺挫傷患者適當(dāng)使用激素，抗生素預(yù)防肺部感染;用西咪替丁或奧美拉唑防治消化道應(yīng)激性潰瘍出血;適當(dāng)應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑;③支持療法:傷后48 h內(nèi)給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以恢復(fù)胃腸功能，注意水電解質(zhì)的平衡，盡快使患者機(jī)體達(dá)到正氮平衡狀態(tài);④隨時(shí)注意病情變化，適時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)癥處理，使患者盡快進(jìn)入恢復(fù)期。

1.4.3 恢復(fù)期治療 患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)入恢復(fù)期一定要盡早行高壓氧治療，加強(qiáng)肢體主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，給予言語(yǔ)、音樂喚醒刺激，促進(jìn)語(yǔ)言功能盡快恢復(fù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)使患者達(dá)到正氮平衡，增強(qiáng)體質(zhì)并積極配合應(yīng)用中藥、促神經(jīng)康復(fù)藥物、針灸、理療治療。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 傷后住院時(shí)間2 h～192 d，平均住院46.5 d，經(jīng)搶救治療，救治成功的患者平均住院86.5 d。住院期間蘇醒患者的昏迷時(shí)間10～86 d，平均34.7 d(意識(shí)蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為:呼喚睜眼，遵醫(yī)囑自主活動(dòng)，自主進(jìn)食，GCS評(píng)分均在12分以上)。合并腦脊液耳漏、鼻漏者13例次。

2.2 預(yù)后 本組存活病例隨訪0.5～2年，根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為:①恢復(fù)良好12例(28.5%)，無(wú)或僅有輕微神經(jīng)功能障礙，生活完全自理，成人能工作、學(xué)習(xí);②中殘 9例(21.4%)，意識(shí)清楚，能回答簡(jiǎn)單問題，有部分神經(jīng)功能障礙，生活大部分能自理;③重殘4例(9.5%)?；颊呷蕴幱陔鼥V、癡呆狀態(tài)，有明顯神經(jīng)功能障礙，能自主進(jìn)食，生活不能自理，需他人照顧;④植物生存2例(4.7%);⑤死亡15例(35.7%)。15例死亡患者中，入院時(shí)以GCS 3分8例，4分3例，5分3例，8分者1例。12例因腦干功能衰竭導(dǎo)致呼吸、循環(huán)驟停于入院72 h內(nèi)死亡，1例因急性腎臟功能衰竭于傷后第6天死亡，2例因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)于傷后第9天死亡。

2.3 并發(fā)癥 并發(fā)肺部感染8例，急性腎功能不全3例，消化道出血9例，全部經(jīng)治痊愈;11例于傷后7～71 d出現(xiàn)硬膜下積液，其中9例經(jīng)鉆孔外引流術(shù)治愈，2例硬膜下積液量少經(jīng)保守治療治愈;3例并發(fā)交通性腦積水行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)治愈。

3 討論

交通事故是原發(fā)性腦干損傷的常見原因，本組交通傷達(dá)28例(66.7%)，高出墜落傷9例(21.4%)，鈍器打擊傷5例(11.9%)。致傷原因與國(guó)內(nèi)報(bào)道文獻(xiàn)相仿［2］。

文獻(xiàn)報(bào)道［3］許多原發(fā)性腦干損傷后早期CT可見上段腦干周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是四疊體池、環(huán)池等中腦背側(cè)腦池。同時(shí)顱腦CT掃描也可見腦干部位密度不均勻或有點(diǎn)片狀出血的改變。原發(fā)性腦干損傷多呈持續(xù)性昏迷，無(wú)中間清醒期。本組病例原發(fā)性昏迷都超過(guò)6 h，并多伴有瞳孔改變和體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征的變化，中腦損傷還可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、角弓反張及椎體束征。原發(fā)性腦干損傷傷情危重，常常有合并傷存在，故一定要仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過(guò)、嚴(yán)格體格檢查，必要時(shí)行胸腹部B超，胸腹部、脊柱、四肢的X線或CT檢查，以防漏診、誤治。

目前原發(fā)性腦干損傷的治療尚無(wú)突破性進(jìn)展，治療常常沿用傳統(tǒng)的綜合治療方案，急性期采用呼吸道管理、吸氧，第一時(shí)間糾正低氧血癥，改善并保證腦及重要器官供氧;有顱內(nèi)較大血腫占位或嚴(yán)重顱高壓需急診行手術(shù)清除血腫去骨瓣減壓、后顱窩減壓手術(shù)治療;以及降顱壓、止血、抗感染、改善微循環(huán)、預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍及腦細(xì)胞活化劑藥物應(yīng)用治療;亞低溫、人工冬眠及升壓藥等維持生命體征平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)代謝平衡;恢復(fù)期多采用高壓氧結(jié)合針灸、理療、中藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等輔助治療措施。

在提高原發(fā)性腦干損傷的療效方面，筆者認(rèn)為:①保持呼吸道通暢，一定要使血氧飽和度達(dá)到95%以上。盡早常規(guī)行氣管切開術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸;②應(yīng)用亞低溫治療可以有效地降低增高的顱內(nèi)壓，減輕腦組織水腫;③控制顱高壓。應(yīng)用甘露醇、呋塞米等強(qiáng)脫水劑，鈣離子拮抗劑、巴比妥類藥物及過(guò)度換氣等。側(cè)腦室外引流術(shù)、手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣內(nèi)外減壓術(shù)及后顱窩減壓術(shù)。對(duì)入院已發(fā)生腦疝或腦危象的患者，若能在入院后盡早手術(shù)，常有可能使部分患者絕處逢生;④在治療過(guò)程中若出現(xiàn)硬腦膜下積液或腦積水患者，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。本組合并硬模下積液11例，其中9例手術(shù)，保留外引流管4～7 d，平均引流出血性或淡黃色腦脊液1250 ml，全部患者于手術(shù)后4～28 d(平均12.5 d)蘇醒，取得了較好療效。3例合并腦積水患者，均行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后意識(shí)明顯好轉(zhuǎn);⑤盡早行高壓氧治療;⑥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，維持營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。防止消化道應(yīng)激潰瘍出血、壓瘡形成、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染，恢復(fù)期加強(qiáng)功能鍛煉，以提高治愈率;⑦本組死亡率較低，可能與患者入院即能入住我院神經(jīng)外科病房，給予及時(shí)合理治療有關(guān)，因此?？凭戎?，十分必要，應(yīng)引起注意。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，422.

［2］ 王偉明，李夏良，趙保，等.嚴(yán)重原發(fā)性腦干損傷手術(shù)減壓治療的臨床研究.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(5):338.

［3］ 張?bào)?，魏學(xué)武，張以忠，等.彌漫性軸索損傷的CT診斷.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12:985-987.