宋貴良 楊洪巍 秦秀 甑鵬飛

肝膿腫常見(jiàn)致病因子主要有細(xì)菌及阿米巴原蟲(chóng)，以細(xì)菌最多見(jiàn)，其他尚有真菌以及寄生蟲(chóng)。感染途徑主要有膽道上行感染、門靜脈、肝動(dòng)脈、鄰近器官直接擴(kuò)散以及外傷。本文收集了30例經(jīng)臨床和病理證實(shí)的細(xì)菌性肝膿腫患者，為了提高對(duì)肝膿腫的認(rèn)識(shí)度，現(xiàn)結(jié)合CT檢查結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男21例，女9例，年齡18～78歲，平均45.3歲。本組24例臨床表現(xiàn)為不同程度畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高等，14例有膽系結(jié)石和感染，5例有消化道感染，2例為全身性感染后，1例外傷后，尚有其他病因不明。30例均做CT平掃加增強(qiáng)。20例手術(shù)切開(kāi)排膿，5例經(jīng)皮穿刺抽膿，5例經(jīng)臨床大劑量抗生素治療后復(fù)查CT，病灶縮小至大部分或完全消失、臨床癥狀消失。

2 結(jié)果

30例患者CT平掃均已發(fā)現(xiàn)低密度病灶，分布于肝臟各葉。肝右葉18例，其中單發(fā)11例，多發(fā)7例;肝左葉8例，其中單發(fā)5例，多發(fā)3例;兩葉同時(shí)發(fā)生4例。形態(tài)有花瓣形、橢圓形或圓形及分葉狀，直徑2.0～10.5 cm，CT值約0～45Hu，灶密度表現(xiàn)不均勻25例，單房或伴有間隔的多房，邊緣模糊。2例伴膈下膿腫和右側(cè)胸腔少量積液，1例伴膈下和脾周膿腫。4例膿腔內(nèi)有氣―液平面。增強(qiáng)掃描，腔內(nèi)無(wú)強(qiáng)化11例，斑片狀強(qiáng)化19例，病灶內(nèi)條索及分隔狀強(qiáng)化12例，病灶周圍腔壁環(huán)狀強(qiáng)化7例，腔周出現(xiàn)雙環(huán)或三環(huán)(靶征)16例增強(qiáng)掃描5例膿腫鄰近平掃未發(fā)現(xiàn)小膿腫。尚有2例臨床有乏力、肝區(qū)疼痛，有乙肝和肝硬化病史，平掃見(jiàn)肝硬化征象，肝內(nèi)有一不均勻低密度區(qū)，增強(qiáng)見(jiàn)病灶不規(guī)則強(qiáng)化，與肝癌鑒別困難，其中1例經(jīng)臨床大劑量抗生素治療2周后復(fù)查，病灶明顯縮小，最后消散，1例經(jīng)肝臟穿刺活檢證實(shí)為膿腫。

3 討論

肝膿腫CT表現(xiàn)，平掃主要表現(xiàn)為圓形或分葉狀、中央壞死的低密度塊影，大小不一，可單發(fā)或多發(fā)，以單發(fā)多見(jiàn)，單房或伴有間隔的多房，膿腫周邊出現(xiàn)稍高密度或等密度的環(huán)狀緣，少數(shù)膿腫周圍尚可見(jiàn)呈中間密度的移形水腫帶，使膿腫周圍形成“雙環(huán)狀”影、靶環(huán)征。肝的任何部位均可發(fā)病，以肝右葉發(fā)生率最高，本組有18例(60%)。所有形態(tài)的肝膿腫以及膿腫形成的任何階段，CT平掃均表現(xiàn)為低于正常肝組織密度的低密度區(qū)［1］，可均勻或不均勻，部分液化者密度不均勻。膿腫急性的充血期，病灶邊界模糊，周圍無(wú)環(huán)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則的斑片狀強(qiáng)化，類似肝癌的占位征象。本組2例初次CT檢查誤診，因缺乏詳細(xì)病史，同時(shí)也被CT的肝硬化征象所誘惑，且未做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，1例短期內(nèi)足量的抗生素治療后CT復(fù)查病灶消散及AFP檢查陰性幫助診斷，1例活檢確診。因此當(dāng)初次檢查CT不能定性時(shí)，盡量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)動(dòng)靜脈分流現(xiàn)象，表現(xiàn)為肝膿腫周圍肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示“楔形”的暫時(shí)性增強(qiáng)，CT上稱為一過(guò)性肝密度差，并密切結(jié)合病史及其他的輔助檢查，抗炎后短期復(fù)查也能起到協(xié)助診斷的重要作用。

膿腫內(nèi)可見(jiàn)“簇狀征”(分葉狀、花瓣征)，本組30例中有13例(43.3%)，有較大的診斷意義。CT表現(xiàn)有明顯強(qiáng)化多房或蜂窩狀的病灶，多個(gè)細(xì)小的膿腫可相互聚集在一起，即形成多灶性的壞死區(qū)夾雜殘存的正常肝組織的壞死液化區(qū)，并融合成簇狀或花瓣?duì)睿@是肝膿腫液化的早期階段［2］。環(huán)征是膿腫的特征表現(xiàn)，是由強(qiáng)化的膿腫壁與周圍水腫帶共同組成。本組25例(83.3%)周圍有明顯低密度的水腫環(huán)，雙環(huán)多見(jiàn)(外環(huán)水腫帶+內(nèi)環(huán)膿腫壁)，周圍沒(méi)有水腫的單環(huán)少見(jiàn)，僅是膿腫壁;如果膿腫壁的內(nèi)層由壞死組織構(gòu)成不出現(xiàn)強(qiáng)化，而外層由纖維肉芽組織構(gòu)成明顯強(qiáng)化，則可見(jiàn)“三環(huán)征”，由內(nèi)向外依次是炎性組織、纖維肉芽組織及水腫環(huán)。

肝膿腫的另一特征性表現(xiàn)為膿腫腔內(nèi)可見(jiàn)小氣泡或氣―液平面，可能為壞死液化較徹底伴產(chǎn)氣桿菌感染或化膿性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張積氣所致，本組4例(13.3%)與文獻(xiàn)報(bào)道接近。CT是診斷肝膿腫最簡(jiǎn)單和最敏感的方法。形態(tài)表現(xiàn)特殊難以鑒別時(shí)，增強(qiáng)掃描特別是同層動(dòng)態(tài)CT對(duì)早期膿腫的診斷有幫助。

［1］ 李小，徐家興，王洪軍，等.CT在肝膿腫診斷與鑒別診斷中的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志，1994，28:348.

［2］ 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT與MRI.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994:553-556.