王志敏 尹潤彬 羅冬改 程海兵

門靜脈高壓癥擇期手術的選擇

王志敏 尹潤彬 羅冬改 程海兵

目的探討門靜脈高壓癥手術擇期的臨床選擇。方法總結分析2005年1月至2009年6月24例采用斷流術、斷流加分流術及分流加斷流聯(lián)合術式治療門靜脈高壓癥的臨床資料。結果急癥斷流術14例，死亡2例。擇期手術10例，其中斷流術6例，斷流加分流術4例，無手術死亡。術后隨訪20例，再出血3例，死于肝功能衰竭1例，無肝性腦病發(fā)生。結論脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術應作為治療肝硬化PHT的首選術式［1］。

門靜脈高壓癥;擇期手術;斷流術;分流術

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常的綜合征［1］。其胃底食管曲張靜脈破裂出血(EVB)是PHT患者最危險的并發(fā)癥之一，外科治療的主要目的是預防和治療上消化道出血，包括胃底食管曲張靜脈破裂和門靜脈高壓性胃病(PHG)。門靜脈高壓癥的術式選擇是否合理，特別是第一次手術，將直接影響患者的治療效果和生活質量，必須特別重視。我院自2005年1月至2009年6月采用斷流術和斷流加分流術治療門靜脈高壓癥24例，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男20例，女4例。平均42.7歲。肝功能Child A級6例，B級10例，C級8例。術前食管鋇餐或纖維內鏡檢查均顯示中等或重度食管靜脈曲張。B超檢測門靜脈寬度1.4～2.3 cm。肝炎后肝硬變21例，門靜脈性肝硬變2例。24例均有出血史，其中13例有反復出血史。

1.2 手術方法 急癥手術14例，均行斷流術。擇期手術10例，其中斷流術6例，斷流加脾腎靜脈分流4例。分流的吻合口徑0.8～1.2 cm。

2 結果

擇期手術10例，無手術死亡。急癥斷流術14例，死亡2例。擇期手術10例，其中斷流術6例，斷流加分流術4例，無手術死亡。術后隨訪20例，手術10個月后再出血3例，均為單純斷流術者。吞鋇和胃鏡檢查，食管靜脈曲張消失或基本消失者18例，好轉4例。肝功能分級好轉7例，無變化12例，加重1例。術后B超觀察門靜脈寬為0.9～1.6 cm，平均比術前縮小0.4～0.6 cm。術后3年死于肝功能衰竭1例，無肝性腦病發(fā)生。

3 討論

門靜脈高壓癥的外科治療有多種手術術式，主要分為分流術、斷流術和肝移植三大類。這些術式均各自有其理論根據(jù)、應用范圍和適應證，都曾經(jīng)或目前仍繼續(xù)在外科臨床被普遍采用。評價手術術式的優(yōu)缺點主要是根據(jù)其有效性、合理性、安全性和實用性。只要能夠達到即刻止血率高、復發(fā)出血率低、近遠期存活率高、術后有較好的生存質量，而且手術創(chuàng)傷不太大，操作相對容易，這種術式就是最佳術式，就容易被普及推廣。由于PHT的病因、肝臟代償能力、全身和內臟血流動力學狀態(tài)等不盡相同，故根據(jù)PHT患者的個體特點結合術者的經(jīng)驗選擇合理的術式是提高PHT手術效果的關鍵。

3.1 肝功能與術式選擇 肝臟儲備功能與手術方式的選擇和手術風險密切相關。目前常采用Child-Pugh肝功能分級以評估肝臟的潛在代償能力［2］。一般而言肝功能為Child-PughA、B級者手術風險較小，手術病死率小于15%，術式選擇的自由度較大;C級患者手術風險較大，手術病死率在25%以上，而急診分流則可高達50%左右，因此目前已不主張對肝功能C級患者行急診手術［3］。但目前采用的各種肝功能分級方法及其他肝細胞功能測定方法如ICG排泄試驗等均不能準確反映肝臟對手術的耐受力。術前詳細而正確地了解PHT患者的病因。區(qū)分肝性、肝前性和肝后性PHT;對肝硬化PHT患者應鑒別是血吸蟲性還是肝炎后肝硬化;對肝炎后肝硬化所致的PHT患者應作乙型肝炎標志物檢測及HBV-DNA和HCV-RNA測定。明確PHT的病因有利于:①評估患者對手術的耐受性，如非肝炎后肝硬化患者通常能較好地耐受手術，而肝炎后肝硬化患者特別是HBV-DNA或HCV-RNA陽性時，肝功能較差，常不能耐受較大手術;②對肝前性或肝后性PHT患者作出合理的手術選擇，如肝動脈門靜脈瘺或脾動脈脾靜脈瘺，只要去除病因，就能治愈PHT。

3.2 急診手術、預防性手術的術式選擇 肝硬化PHT并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血時，經(jīng)包括內鏡和介入治療等積極非手術治療仍不能控制出血，Child-Pugh A、B級者可行急診手術。由于急性大出血時患者病情危急，全身情況差，而急診手術的病死率高，因此手術應以簡單有效為原則［4］，主要施行裘法祖倡導的賁門周圍血管離斷術［5］。根據(jù)我們的經(jīng)驗，為了保證斷流徹底，PHT急診手術最好應由從事PHT研究的人員施行。如患者在住院等待手術時發(fā)生急性大出血，為達到肯定的治療效果，如果患者的條件和醫(yī)生的技術條件許可，應首選脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術。對預防性手術目前仍有爭議。對脾腫大脾功能亢進手術適應證的掌握，必須十分謹慎。在重度脾腫大脾功能亢進而食管胃底靜脈曲張較小者，施行脾切除時可行預防性斷流術;在重度食管胃底部靜脈曲張伴有紅色征者如患者一般情況較好，可施行脾切除脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術。

3.3 分流加斷流聯(lián)合術式 肝硬化PHT并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂大出血時，經(jīng)包括內鏡和介入治療等積極非手術治療仍不能控制出血，Child-PughA、B級者可行急診手術。由于急性大出血時患者病情危急，全身情況差，而急診手術的病死率高，因此手術應以簡單有效為原則，主要施行裘法祖倡導的賁門周圍血管離斷術。根據(jù)我們的經(jīng)驗，為了保證斷流徹底，PHT急診手術最好應由從事PHT研究的人員施行。如患者在住院等待手術時發(fā)生急性大出血，為達到肯定的治療效果，如果患者的條件和醫(yī)生的技術條件許可，應首選脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術［6］。對預防性手術目前仍有爭議［7］。對脾腫大脾功能亢進手術適應證的掌握，必須十分謹慎。在重度脾腫大脾功能亢進而食管胃底靜脈曲張較小者。施行脾切除時可行預防性斷流術;在重度食管胃底部靜脈曲張伴有紅色征者如患者一般情況較好，可施行脾切除脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術。

我們認為脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術應作為治療肝硬化PHT的首選術式，主要是基于以下事實:①在沒有全面的血流動力學資料時，脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術可不受門靜脈血流動力學狀態(tài)的限制(部分向肝、部分離肝或完全性離肝血流)，手術適應證寬。②PHT患者行脾切除后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率很高，單純行斷流術及其他分流加斷流的聯(lián)合手術不能預防脾門靜脈血栓形成，根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，只有脾腎靜脈分流加賁門周圍血管斷流術可預防脾2門靜脈血栓形成。③我們通過間接門靜脈造影研究發(fā)現(xiàn)在部分單純脾切除脾腎靜脈分流術后雖然吻合口通暢，但仍可有較大的頭向側支血管，這是術后再出血的原因之一，應用脾切除脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術后，只要吻合口通暢不再有頭向側支血管。④超聲多普勒研究發(fā)現(xiàn)脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術后近遠期的門靜脈血流動力學穩(wěn)定，同時能維護肝功能。⑤臨床顯示聯(lián)合手術止血效果好，術后再出血率低，腦病率可以接受且易被控制而不構成嚴重的臨床問題。⑥聯(lián)合手術可治療術前已經(jīng)存在的門靜脈高壓性胃病(PHG)，預防單純斷流術后可能發(fā)生的PHG。因此，除了肝臟顯著萎縮、肝功能C級估計不能耐受手術者外，在手術技術條件許可時，脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術應成為肝硬化PHT出血治療的首選。

總之，門靜脈高壓癥的手術方式很多，各有其優(yōu)缺點。鑒于我國的門靜脈高壓癥多由肝炎后肝硬化所引起，顯然應以賁門周圍血管離斷術為首選。當然，作為一個技術全面的外科醫(yī)生，應該既會做斷流術，又會做分流術，這樣才能根據(jù)個體化的治療原則，選擇最佳的手術方式。

［1］陳治平，吳志勇.門靜脈高壓癥的術式選擇.外科理論與實踐，1999，4(2)∶71-72.

［2］譚毓銓.門靜脈高壓癥手術或非手術治療的選擇.外科理論與實踐，1999，4(2)∶69-71.

［3］李梅生，梁力建.門靜脈高壓癥分流及斷流手術的利弊.中國實用外科雜志，2001，21(3):180-182.

［4］王福順，黃磊，朱繼業(yè)，等.門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的急診手術治療.肝膽外科雜志，2000，8(1):23-25.

［5］裘法祖，楊鎮(zhèn).外科手術在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實踐，1999，4(2)∶65-67.

［6］侯慶祥.分流斷流聯(lián)合術治療肝硬化門脈高壓癥出血.吉林醫(yī)學，2006;27(5)∶488-489.

［7］蔡景修，劉吉奎，別平.門靜脈高壓癥不同術式個體化治療選擇的探討.肝膽外科雜志，2006;14(5):321-322.

The clinical choice of Portal hypertension elective surgery

WANG Zhi-min，YIN Run-bin，LUO Dong-gai，et al.Liaobu Hospital of Donggang，Guangdong，523400，China

Objective To discuss clinical choice of Portal hypertension elective surgery.MethodsTo analyzed 24 cases of devascularization，the stop-plus shunt and the shunt disconnection combined surgical treatment of portal hypertension clinical data from January 2005 to June 2009 with.ResultsThe emergency devascularization is 14 cases，2 deaths.Elective surgery is 10 cases，in which devascularization is 6 cases，disconnection and shunt is 4 cases，no operative mortality.Postoperative follow-up is 20 cases，re-bleeding is 3 patients and died of liver failure is 1 case，no hepatic encephalopathy.ConclusionThe splenorenal shunt and drying up of the combined surgery should be acted as a treatment for cirrhosis of the liver the therapy of choice PHT.

Portal hypertension;Elective surgery;Devascularization;Bypass surgery

523400廣東省東莞市寮步醫(yī)院