楊傳軍，王書沛，李先啟，陸建棟，王 宇

（江蘇省徐州市礦山醫(yī)院，江蘇徐州 211000）

術(shù)前螺旋CT平掃及三維重建技術(shù)指導(dǎo)術(shù)中腰椎椎弓根螺釘置入的應(yīng)用

楊傳軍，王書沛，李先啟，陸建棟，王 宇

（江蘇省徐州市礦山醫(yī)院，江蘇徐州 211000）

目的：觀察術(shù)前螺旋CT平掃及三維重建技術(shù)利用骨性標(biāo)志精確定位指導(dǎo)術(shù)中腰椎椎弓根螺釘置入的療效。方法：術(shù)前螺旋CT平掃及三維重建利用骨性標(biāo)志精確定位指導(dǎo)術(shù)中腰椎椎弓根螺釘置入技術(shù)治療外傷性腰椎骨折38例，術(shù)后CT掃描椎弓根螺釘位置進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：共152處椎弓根均在術(shù)中一次置釘成功，術(shù)后CT掃描椎弓根螺釘位置優(yōu)144枚，良8枚，差0枚。完全位于椎弓根內(nèi)達(dá)94.7%，臨床療效滿意。結(jié)論：術(shù)前螺旋CT三維重建利用骨性標(biāo)志定位指導(dǎo)術(shù)中椎弓根釘置入技術(shù)具有術(shù)中損傷小、操作精確可靠、置釘準(zhǔn)確、一次成功率高等優(yōu)點(diǎn)，易于被術(shù)者所掌握，術(shù)中可減少X線機(jī)的使用。

腰椎骨折；椎弓根釘；三維重建；骨性標(biāo)志

由于腰椎骨折后路手術(shù)中椎弓根螺釘能起到三維固定作用，具有力學(xué)強(qiáng)度高、固定效果好等優(yōu)點(diǎn)，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。盡管腰椎椎弓根置釘相對(duì)頸、胸椎容易和安全，但國內(nèi)外均有由于椎弓根螺釘位置不當(dāng)引起神經(jīng)損傷、椎弓根螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥的臨床報(bào)道[1-2]。筆者2009年5月～2010年9月應(yīng)用個(gè)體化術(shù)前CT平掃及三維重建指導(dǎo)術(shù)中椎弓根釘置入技術(shù)治療腰椎骨折38例，臨床效果滿意。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男32例，女6例；年齡28～68歲，平均36歲。受傷原因：高處墜落及摔傷14例，重物砸傷3例，交通事故傷21例?；颊咝g(shù)前均以受傷腰椎節(jié)段為中心行脊柱正側(cè)位X線片檢查及CT檢查。損傷部位：L223例，L310例，L4～5例。38例腰椎骨折按Denis分類：屈曲壓縮骨折16例，爆裂骨折20例，骨折脫位型2例。在傷后6 h～10 d內(nèi)（平均3 d）均行后路短節(jié)段GSS-Ⅱ椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.2 操作過程

1.2.1 術(shù)前CT掃描及三維重建 本組使用的CT為德國西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，數(shù)據(jù)通過300 Hu閾值分割對(duì)傷椎及相鄰腰椎進(jìn)行平掃及三維重建。利用椎弓根釘置入的目標(biāo)椎骨性解剖結(jié)構(gòu)上關(guān)節(jié)突、棘突及椎板情況進(jìn)行椎弓根定位。首先對(duì)目標(biāo)椎的椎弓根進(jìn)行橫斷位掃描，確定椎弓根皮質(zhì)內(nèi)徑大小，設(shè)計(jì)理想的椎弓根置入釘?shù)溃⒏鶕?jù)椎弓根內(nèi)徑縱軸向后出椎弓根點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突及橫突中軸的關(guān)系，測量上關(guān)節(jié)突上下緣長度并測出出釘點(diǎn)位置與上下緣長度關(guān)系數(shù)據(jù)；其次測量椎弓根釘?shù)琅c棘突中線平分線的夾角度數(shù)為外展角數(shù)據(jù);最后測量矢狀位重建測量釘?shù)琅c椎板平面的夾角作為頭傾角并測量數(shù)據(jù)。

1.2.2 術(shù)中技術(shù)操作 術(shù)中根據(jù)術(shù)前測量入點(diǎn)數(shù)據(jù)利用游標(biāo)卡尺確定經(jīng)椎弓根穿刺的入點(diǎn)，用開路錐在入點(diǎn)處穿刺開口，術(shù)中確立棘突中線平面通過可活動(dòng)量角器的測量確定外展角，暴露并確立椎板平面確定頭傾角，用扁錐鉆入椎弓根開道，植入定位釘，C臂X線透視位置滿意后，攻絲并按預(yù)測量椎弓根螺釘?shù)闹睆?、長度選擇螺釘置入。并依據(jù)術(shù)前計(jì)劃完成剩余操作。

1.2.3 術(shù)后CT評(píng)估 術(shù)后進(jìn)行CT掃描并測量所植入的椎弓根釘并進(jìn)行評(píng)估。椎弓根釘完全在椎弓根內(nèi)為優(yōu)，突破管壁2 mm以內(nèi)為良，2 mm以上為差。

2 結(jié)果

152 枚椎弓根釘均一次置釘成功，術(shù)后CT掃描顯示優(yōu)144枚，良8枚，差0枚。完全位于椎弓根內(nèi)達(dá)94.7%，其中良8枚為突破椎弓根外側(cè)壁6枚，內(nèi)側(cè)壁2枚。術(shù)后患者均無神經(jīng)癥狀加重，無血管內(nèi)臟并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

椎弓根釘?shù)臏?zhǔn)確置入是確保經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)安全性和穩(wěn)定性的前提和基礎(chǔ)。椎弓根釘進(jìn)釘方法目前最準(zhǔn)確和可靠的是在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下置釘，但目前導(dǎo)航系統(tǒng)的價(jià)格昂貴，一般醫(yī)院基本未能配備，而腰椎骨折患者在基層醫(yī)院中較為常見，經(jīng)后路椎弓根釘置入技術(shù)目前亦已經(jīng)普及，較為常用的方法是在C型臂X線機(jī)的指引下置釘和依靠傳統(tǒng)的置釘方法憑借手感徒手置釘。為了避免長期 X射線的損害，徒手技術(shù)就成為醫(yī)生常用的置釘手段。傳統(tǒng)的置釘方法多參考既往的形態(tài)解剖學(xué)測量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，依靠骨性解剖標(biāo)志，結(jié)合術(shù)中的X線影像進(jìn)行徒手估計(jì)操作，例如Dick定位法[3]主張進(jìn)釘點(diǎn)在小關(guān)節(jié)突下緣連線與距小關(guān)節(jié)突面中線外側(cè)3 mm垂線的交點(diǎn)。鉆孔點(diǎn)稍偏外側(cè)，向內(nèi)傾斜度稍大。國內(nèi)池永龍等[4]主張進(jìn)針點(diǎn)在上位椎體的下關(guān)節(jié)突尖部做垂線與橫突上緣水平連線的交點(diǎn)，向內(nèi)傾斜5°～10°。上述對(duì)置釘方法往往因?yàn)橛跋駥W(xué)偏差、患者個(gè)體差異、術(shù)中體位變化以及個(gè)人目測偏差等諸多因素影響椎弓根釘植入的準(zhǔn)確性，而導(dǎo)致內(nèi)固定的穩(wěn)定性降低、腦脊液漏、血管脊髓神經(jīng)的損傷、內(nèi)臟損傷等相關(guān)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道的穿破發(fā)生率為9%～47%[5]。而我們的穿破發(fā)生率為5.3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。目前螺旋CT在國內(nèi)大中型醫(yī)院已經(jīng)普及，而且具備三維重建及相關(guān)數(shù)據(jù)分析功能。筆者認(rèn)為術(shù)前CT平掃及三維重建指導(dǎo)術(shù)中技術(shù)操作具有以下優(yōu)點(diǎn)：①利用椎體的三維重建影像技術(shù)在術(shù)前對(duì)椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，與矢狀面、冠狀面成的角度、長度和粗細(xì)進(jìn)行精確的測量，體現(xiàn)個(gè)體化操作的優(yōu)勢，避免以往因固定和單一的定位方法而導(dǎo)致的定位偏差；②使用同一椎體的骨性標(biāo)志不會(huì)因?yàn)橥饨缫蛩囟l(fā)生術(shù)前所測的定位數(shù)據(jù)在術(shù)中發(fā)生變化，而且當(dāng)重建閾值為300 Hu時(shí)，三維CT測量值與實(shí)際測量值差異無顯著性[6]，術(shù)中筆者證實(shí)了這個(gè)說法。另外筆者選用的骨性標(biāo)志在術(shù)中易暴露并且便于術(shù)中測量；③可以根據(jù)三維影像技術(shù)結(jié)合釘椎弓根相關(guān)研究數(shù)據(jù)[7]來確定植入椎弓根釘?shù)拈L度、粗細(xì)、角度等以提供足夠的固定強(qiáng)度，減少椎弓根穿入次數(shù)和對(duì)椎弓根骨質(zhì)的破壞，防止術(shù)后椎弓根釘松動(dòng)、拔釘?shù)炔l(fā)癥出現(xiàn)；④節(jié)省手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中放射性照射次數(shù)從而減少對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的傷害，達(dá)到疾病治療的人性化。同時(shí)筆者在術(shù)中操作時(shí)發(fā)現(xiàn)以下兩點(diǎn)需要注意：首先術(shù)前平面定位要準(zhǔn)確，要充分考慮到術(shù)中骨性標(biāo)志的明確性，以免影響定位，特別是在骨性標(biāo)志變異的情況時(shí)更要仔細(xì)分析，精確測量；其次術(shù)中要求操作者穩(wěn)、確、熟，否則易出現(xiàn)偏差。

經(jīng)過筆者的研究和實(shí)踐證明術(shù)前使用CT平掃及三維重建技術(shù)指導(dǎo)術(shù)中腰椎椎弓根釘置入的一次性成功率和準(zhǔn)確性等方面取得了滿意的效果。

[1]Amiot P,Lang K,Putzier M,et al.Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic,lumbar,and sacral spine[J].Spine,2000,25(5):606-614.

[2]靳安民,姚偉濤,張輝,等.腰椎內(nèi)固定翻修術(shù)的初步研究[J].中華骨科雜志,2004,24(9):525-529.

[3]Dick W,Kluger P,Magerl F.A new device fo r internal fixation of thoraco lumbar and lumbar spine fractures:the fixateur interne[J].Parap legia,1985,23(4):225-232.

[4]池永龍,徐龍梓,林焱,等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J].中華外科雜志,2004,42(21):1307-1311.

[5]何飛,代耀軍,張春強(qiáng),等.應(yīng)用螺旋CT三維重建技術(shù)提高置入胸椎椎弓根釘一次性成功率和準(zhǔn)確性[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):119-123.

[6]喻忠,龔建平,桂建超,等.頸椎椎間孔三維CT測量的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(8):480-483.

[7]史可強(qiáng),雷云霞,王?？?等.不同矢狀角度置入椎弓根螺釘?shù)陌吾斏锪W(xué)研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(4):311-313.

Clinical application of CT flat Saul and three-dimensional reconstruction technique before operation in guiding pedicle screw fixation of lumbar spine in operation

YANG Chuanjun,WANG Shupei,LI Xianqi,LU Jiandong,WANG Yu
(Mining Hospital of Xuzhou City,Jiangsu Province,Xuzhou 211000,China)

Objective:To observe the effect of preoperative spiral CT flat Saul and three-dimensional reconstruction technique using osseous symbol of lumbar precise positioning guidance of pedicle screws into the curative effect.Methods:Preoperative spiral CT flat Saul and three-dimensional reconstruction using osseous symbol of lumbar precise positioning guidance of pedicle screws into techniques for the treatment of 38 cases of traumatic lumbar fractures,and postoperative CT scan pedicle assess the screws position..ResultsThe clinical effect was satisfactory,The one-time success rate of pedicle screw placement in 152.The better was 144,the good was 8 and the bad was 0 in CT after operationg accuracy of pedicle screw placement could be reach to 94.7 percent.Conclusion:Preoperative spiral CT three-dimensional reconstruction using osseous mark positioning guidance intraoperatie pedicle nails into technology has so many adwantages,such as intraoperatie injury,more reliablity,high accuracy.It is easily mastered by performers,at the same time,it reduce the frequency in using the X-ray machine.

Lumbar fractures;Pedicle nail;Three-dimensional reconstruction;Osseous marks

R445.3

B

1674-4721（2010）12（a）-099-02

楊傳軍（1973-），男，江蘇徐州人，徐州醫(yī)學(xué)院碩士研究生，外科主治醫(yī)師。

2010-10-09）