田世江，周祖剛，張宏坤，胡大成，李 燕，胡兆云

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院放射科，安徽六安 237000）

介入治療大咯血45例臨床分析

田世江，周祖剛，張宏坤，胡大成，李 燕，胡兆云

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院放射科，安徽六安 237000）

目的：探討支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）治療大咯血的臨床應(yīng)用價值。方法：對45例大咯血患者用明膠海綿顆粒行支氣管動脈栓塞術(shù)。結(jié)果：45例患者均成功行支氣管動脈栓塞術(shù)，有效率為100%。40例咯血完全控制，治愈率為88.9%，6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%，所有患者均未發(fā)生嚴重的栓塞相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：支氣管動脈栓塞術(shù)是控制大咯血的一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

大咯血；支氣管動脈栓塞；介入治療

大咯血是指每日咯血量大于500 ml或1次咯血100 ml以上，是臨床常見急、重癥，常因窒息或出血性休克而危及生命，急性大咯血死亡率高達50%～100%[1]。內(nèi)科治療療效差，外科手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，而且有很多禁忌證和并發(fā)癥[2]。自從1974年RemyJ等[3]首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞（bronchialartery embolization，BAE）治療大咯血取得滿意臨床效果后，現(xiàn)已逐漸成為控制大咯血的有效治療方法，并廣泛應(yīng)用于臨床。本科2001～2009年介入治療大咯血患者45例，取得很好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年3月～2009年6月本科介入治療的大咯血患者45例。45例大咯血患者共接受47次介入手術(shù)，共行78支血管栓塞。其中，男性32例，女性13例，年齡25～83歲，平均53歲；咯血原因：支氣管擴張25例，肺結(jié)核15例，肺癌4例，肺霉菌病1例；咯血量為 300～750 ml/d，平均 420 ml/d，所有患者均經(jīng)內(nèi)科治療1～5 d無效而行介入栓塞治療。

1.2 術(shù)前準備

仔細分析患者的臨床病史及資料，尤其影像學(xué)資料所提示的病變部位、范圍等。術(shù)中咯血患者應(yīng)做好應(yīng)急搶救準備。備好各種普通導(dǎo)管以及微導(dǎo)管。栓塞材料：明膠海綿、各種型號彈簧鋼圈等。

1.3 方法

應(yīng)用東芝CSA-8000型DSA機，采用改良Seldinger′s技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動脈插入5F Cobra導(dǎo)管常規(guī)至T5～T6水平，尋找患側(cè)支氣管動脈開口，部分患者結(jié)合病變部位及手術(shù)情況對側(cè)支氣管動脈、相應(yīng)肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈甚至腋動脈、甲狀頸干、膈動脈等行造影檢查，明確病灶的動脈血供情況并超選成功后，常規(guī)先使用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞末梢血管，再使用1 mm×1 mm×10 mm的明膠海綿條栓塞血管主干，直至病變血管消失，短段主干存留為止，10～30 min后再次造影復(fù)查，直至證實栓塞成功為止。本組病例中41例采用明膠海綿栓塞（其中5例采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)進行栓塞），4例采用明膠海綿+彈簧鋼圈栓塞。

1.4 術(shù)后處理

依據(jù)患者臨床癥狀，咯血變化以及原發(fā)疾病情況，給予相應(yīng)治療。對于出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼樣疼痛、肋間神經(jīng)痛、吞咽困難等栓塞綜合征表現(xiàn)者，可給予高流量吸氧及相應(yīng)對癥處理。依據(jù)筆者的經(jīng)驗，術(shù)后內(nèi)科止血治療以及加強原發(fā)疾病的控制尤為重要。

1.5 療效評定標準

術(shù)后隨訪6～18個月，評定標準參照相關(guān)文獻[4]，治愈：栓塞術(shù)后造影示出血動脈對比劑外溢征象消失，24 h之內(nèi)活動性出血停止，隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)。顯效：DSA征象同前，咯血次數(shù)明顯減少，或僅痰中帶血。有效：咯血次數(shù)減少，日最大咯血量較治療前減少50%以上。無效：未達到上述標準。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

45例中病變血管單獨為支氣管動脈者34例，占75.6%（其中雙側(cè)支氣管動脈16例）；支氣管動脈合并肋間動脈7例（15.6%），合并胸廓內(nèi)動脈 3例（6.7%）；非支氣管動脈1例（2.2%）。上述造影中，出現(xiàn)支氣管動脈－肺動脈瘺2例（4.4%）、多支血管（多于 3 支）4 例（8.9%）、明確或可疑脊髓動脈顯示5例（11.1%）。

2.2 病變血管表現(xiàn)

19例顯示出血直接征象（42.2%），表現(xiàn)為對比劑呈斑片狀外溢，或肺實質(zhì)血管呈叢狀延長扭曲。26例顯示間接征象（57.8%），包括支氣管動脈主干明顯增粗、迂曲，分支增多、紊亂達中外帶肺野并呈串珠狀或網(wǎng)織狀改變，以及支氣管動脈－肺動脈瘺（2例，4.4%）。

2.3 栓塞結(jié)果

共栓塞靶血管78支。依據(jù)上述評定標準，其中治愈40例（88.9%）；顯效 4例（8.9%），有效 1例（2.2%），總有效率達 100%。隨訪半年以上，復(fù)發(fā)6例(13.3%)，復(fù)發(fā)率略低于文獻報道。

3 討論

3.1 咯血的原因和機制

咯血的常見原因有支氣管擴張、結(jié)核、肺霉菌病、惡性腫瘤、慢性支氣管炎和先天性疾病等[5]，臨床遇到的急性大咯血主要是支氣管擴張和肺結(jié)核所致，而惡性腫瘤較少引起大咯血。本組病例中，支氣管擴張25例，占55.6%，肺結(jié)核15例，占33.3%。眾多疾病引起咯血機制各不相同，但大致可分為三類：①肺內(nèi)慢性炎癥侵蝕動脈管壁，造成支氣管動脈擴張后破裂；②壞死空洞周圍的動脈管壁薄弱形成假性動脈瘤后破裂出血；③肺循環(huán)高壓，如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血以及各種先天性血管發(fā)育異常等[6]。

3.2 BAE的臨床價值

文獻報道，急性大咯血死亡率高達50%以上，其原因主要為窒息和休克[1]；內(nèi)科保守治療效果差；外科手術(shù)療效肯定，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且手術(shù)禁忌證較多[3]。而選擇性插管對于出血性疾病有定性和定位的雙重診斷價值，是介入治療的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，并以其創(chuàng)傷性小、止血迅速、安全有效、并發(fā)癥少、無需全身麻醉等優(yōu)點，已成為治療急性大咯血或反復(fù)性咯血的首選方法，在臨床上有很大的應(yīng)用價值。文獻報道止血的即刻有效率為75%～100%[7]，本組病例即刻有效率為88.9%，這與文獻報道是相一致的。

3.3 適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：內(nèi)科保守治療無效的各種病因所致的大咯血；不宜或拒絕外科手術(shù)者均可行介入治療，并可作為急救措施。

禁忌證：較少，但出血量大而非咯血患者、廣泛的血管性疾病如白塞綜合征、凝血機制缺陷等不宜行介入治療。

3.4 并發(fā)癥及其預(yù)防

介入術(shù)后可出現(xiàn)栓塞后綜合征：如發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼樣疼痛、肋間神經(jīng)痛、吞咽困難等，主要與肋間動脈及縱隔缺血有關(guān)，一般經(jīng)對癥處理可于1周內(nèi)緩解。脊髓損傷是較嚴重的并發(fā)癥。采用同軸微導(dǎo)管超選擇插管栓塞可以明顯減少由BAE引起的相關(guān)嚴重并發(fā)癥[8]。

3.5 咯血復(fù)發(fā)的原因及栓塞治療的策略

文獻報道介入術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率高達15%～40%，本組病例復(fù)發(fā)率為13.3%，略低于文獻報道[9]。其中支氣管動脈再通1例，支氣管動脈-肺動脈瘺參與供血2例，原發(fā)疾病進展3例。文獻報道關(guān)于BAE后咯血復(fù)發(fā)的原因，可能與引起出血的原發(fā)疾病的進展、栓塞劑的種類、漏栓血管、栓塞血管再通、栓塞材料的選擇、側(cè)支循環(huán)的形成、栓塞技術(shù)以及BPS等有關(guān)[10-12]?？偨Y(jié)筆者的操作經(jīng)驗認為：①逐一、徹底栓塞發(fā)現(xiàn)出血的支氣管動脈或異常血管，是成功治療咯血的關(guān)鍵。②開始使用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞末梢血管，再使用相對較粗大的1 mm×1 mm×10 mm的明膠海綿條栓塞支氣管動脈主干，直至病變血管消失，短段主干存留為止。若栓塞劑停留管腔形成血管鑄型甚或造影劑反流后應(yīng)停止栓塞。③緩慢、間歇性反復(fù)栓塞，即栓塞后間歇10～30 min復(fù)查造影，發(fā)現(xiàn)血管開通，再行栓塞，直至徹底栓塞病變血管為止。④對于支氣管動脈管徑細小、走行迂曲、插管困難，以及造影明確或可疑顯示脊髓動脈時，應(yīng)采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)超選擇性插管，以提高安全性、避免脊髓動脈損傷[8]。⑤術(shù)中盡量減少肝素的用量，尤其是對于支氣管動脈內(nèi)直接灌注。⑥對于BAE，可依據(jù)病情適當(dāng)放寬手術(shù)時間，即咯血間歇期手術(shù)，既能從容、平穩(wěn)手術(shù)，亦能減少大咯血所致術(shù)中窒息甚或手術(shù)誤栓之風(fēng)險。⑦支氣管動脈－肺循環(huán)分流（BPS）的形成是早期復(fù)發(fā)或療效差的主要原因之一，盡可能根據(jù)瘺口的大小、部位行相應(yīng)栓塞劑堵瘺[12]。⑧無論是良、惡性病變，只要原發(fā)疾病進展，均可能再次侵犯到支氣管動脈甚至肺動脈而引起再次咯血，因此，對于咯血患者來說，止血不應(yīng)該是最終目的，止血后還需進一步治療原發(fā)疾病。比如結(jié)核、肺癌患者的后續(xù)治療尤為重要。

總之，介入栓塞術(shù)治療大咯血是一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方法，已成為部分病例的首選方法。只要術(shù)前熟悉患者的臨床資料，術(shù)中安全、細致、逐一栓塞出血血管，術(shù)后加強原發(fā)疾病治療，均能取得良好的臨床療效。

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Interventional treatment of massive clinical analysis of 45 cases

TIAN Shijiang,ZHOU Zugang,ZHANG Hongkun,HU Dacheng,LI Yan,HU Zhaoyun
(Department of Radiology,Lu′an Hospital of Affiliated Anhui Medical University,Lu′an 237000,China)

Objective:To evaluate the bronchial artery embolization (BAE)treatment of massive clinical value.Methods:45 patients with massive hemoptysis in patients with gelatin sponge particles bronchial artery embolization..Results45 patients were successfully bronchial artery embolization,the effective rate was 100%.40 cases of complete control of hemoptysis,the cure rate was 88.9%,6 cases of recurrence,the recurrence rate was 13.3%,in all cases no serious complications related to embolization.Conclusion:Bronchial artery embolization to control hemoptysis in a safe,minimally invasive and effective treatment,should be widely applied.

Hemoptysis;Bronchial artery embolization;Intervention

R441.7

A

1674-4721（2010）12（a）-044-02

田世江（1981－），男，安徽金寨人，本科學(xué)歷，主要從事影像診斷與介入放射學(xué)工作。

2010-10-18）