馬東偉，趙東峰

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院普通外科，江蘇沛縣 221600）

胰腺損傷及其并發(fā)癥處理26例

馬東偉，趙東峰

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院普通外科，江蘇沛縣 221600）

目的：探討胰腺損傷及其并發(fā)癥的的診斷及治療經(jīng)驗。方法：回顧性研究26例胰腺損傷行手術(shù)治療的患者，其中Ⅰ型胰腺損傷9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例，根據(jù)胰腺損傷分級應(yīng)用不同的手術(shù)方式治療。結(jié)果：術(shù)中死亡1例，術(shù)后均無死亡，術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥8例（30.7%）。結(jié)論：胰腺損傷病情復(fù)雜，多有合并傷，術(shù)后并發(fā)癥多，早期積極合理的手術(shù)治療，術(shù)后有效防治并發(fā)癥，可以降低死亡率，提高治療效果。

胰腺損傷；手術(shù)治療；胰瘺

胰腺位于上腹部腹膜后，位置深，故胰腺損傷在臨床上相對少見，但近年來腹部損傷發(fā)生率已由過去的1%～2%上升到3%～4%,胰腺損傷較前明顯增多[1]，由于胰腺的特殊位置和生理特點，胰腺損傷多伴有其他臟器的合并傷，容易漏診、誤診，術(shù)前診斷率低，術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高。本院2000年1月～2010年1月共收治胰腺損傷患者26例，現(xiàn)將其診治情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1 月～2010年1月，本院共收治胰腺損傷患者26例。其中，男性18例，女性8例，年齡16～59歲，平均33.4歲。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）胰腺損傷分型法：Ⅰ型胰腺損傷9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。腹部閉合性損傷22例，其中，車禍傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例；開放性損傷4例，均為刀刺傷。損傷部位：胰頭部3例，胰頸體部15例，胰尾部8例。合并失血創(chuàng)傷性休克20例；合并其他臟器損傷21例，其中肝臟破裂4例，脾臟破裂8例，胃破裂3例，十二指腸損傷4例，小腸及系膜破裂5例，下腔靜脈損傷1例，門靜脈損傷1例，胸部損傷5例，顱腦損傷3例，四肢骨折傷5例。

1.2 診斷

本組26例患者入院時表現(xiàn)為外傷后中上腹或腰背部劇烈疼痛，20例伴有嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)腹部腹膜炎體征，18例患者腹腔穿刺液淀粉酶升高，其中10例>1 000 U/L，8例為500～1 000 U/L，其余8例腹腔穿刺液淀粉酶不高；行腹部B超檢查12例，明確診斷5例（41.6%）；腹部CT檢查26例，明確診斷18例（69.2%）；術(shù)前磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查9例，發(fā)現(xiàn)大胰管損傷5例；術(shù)中探查確定診斷25例（96.1%）；術(shù)中探查漏診1例。

1.3 手術(shù)方式

本組26例患者均于入院后24 h內(nèi)手術(shù)治療，其中16例Ⅰ、Ⅱ型損傷行患者單純胰腺修補(bǔ)術(shù)，6例Ⅲ型損傷行胰腺體尾部切除術(shù)，1例Ⅲ型損傷行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，2例Ⅳ型損傷行胰頭裂傷修補(bǔ)+近端封閉+遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例Ⅴ型損傷行胰十二指腸切除術(shù)。合并十二指腸損傷4例，其中行十二指腸修補(bǔ)2例，十二指腸憩室化手術(shù)2例 （均同行膽總管T形管引流+高位空腸造瘺）。1例刀刺傷患者因合并下腔靜脈損傷及肺多發(fā)裂傷，術(shù)前及術(shù)中大出血死亡。其他臟器損傷患者均行相應(yīng)處理。全部患者均于腹腔及胰腺創(chuàng)面周圍放置多根橡膠引流管，同時放置雙套管引流沖洗。

1.4 手術(shù)后治療與并發(fā)癥處理

術(shù)后治療措施包括禁食、胃腸減壓、抗感染、止血、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素以及全胃腸外靜脈營養(yǎng)支持（TPN）等，術(shù)后無死亡病例，并發(fā)胰瘺8例，發(fā)生時間為術(shù)后20 h～10 d，胰液引流量為50～800 ml/d。本組并發(fā)胰瘺8例，禁食時間為12～21 d，平均15.3 d。保持腹腔引流通暢，應(yīng)用雙套管引流沖洗，引流量逐漸減少，引流管放置時間為10～35 d，平均13.3 d。合并腹腔嚴(yán)重感染膿腫形成3例，經(jīng)腹腔引流沖洗，應(yīng)用大劑量抗生素，B超引導(dǎo)下穿刺引流等。發(fā)生外傷性胰腺炎2例，保守治療。胰腺假性囊腫形成4例，3個月后經(jīng)行囊腫-空腸內(nèi)引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組治愈25例，術(shù)中直接死于嚴(yán)重合并傷1例，系刀刺傷患者因合并下腔靜脈損傷及肺多發(fā)裂傷，術(shù)前及術(shù)中大出血死亡。術(shù)中漏診1例，系第1次術(shù)后3 d再次手術(shù)探查明確診斷。術(shù)前磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查9例，發(fā)現(xiàn)大胰管損傷5例，5例患者均于術(shù)中證實存在大胰管損傷。 并發(fā)胰瘺8例，胰瘺發(fā)生時間為術(shù)后20 h～10 d，胰液引流量為50～800 ml/d，禁食時間為 12～21 d，平均 15.3 d，并發(fā)胰瘺者腹腔引流管放置時間為10～35 d，平均13.3 d。胰腺假性囊腫形成4例，3個月后經(jīng)行囊腫-空腸內(nèi)引流術(shù)治愈。合并腹腔感染膿腫形成3例，經(jīng)腹腔引流沖洗、應(yīng)用抗生素、B超引導(dǎo)下穿刺引流等治療痊愈。發(fā)生外傷性胰腺炎2例，保守治療痊愈。本組25例治愈患者住院時間為14～50 d，平均21 d。

3 討論

3.1 胰腺損傷診斷和手術(shù)治療

胰腺損傷早期診斷并不容易，基本手段包括反復(fù)的腹腔穿刺查淀粉酶，血淀粉酶和超聲、CT檢查，但是誤診率仍偏高，特別是術(shù)前對于有無胰腺大膽管的損傷，很難做到準(zhǔn)確判斷。本組術(shù)前行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查9例，發(fā)現(xiàn)大胰管損傷5例，5例患者均于術(shù)中證實存在大胰管損傷，故筆者認(rèn)為MRCP在檢測大胰管損傷方面是一種無創(chuàng)且敏感性、特異性均較好的方法，對懷疑有胰腺損傷的患者，在患者一般情況允許的情況下可以進(jìn)行MRCP檢查[2]，有利于早期胰腺損傷判斷有無大胰管的損傷，指導(dǎo)手術(shù)方案。同時筆者認(rèn)為，認(rèn)真、細(xì)致、全面的剖腹探查術(shù)仍是胰腺損傷早期診斷最簡單可靠的方法，本組26例術(shù)中探查確定診斷25例（96.1%），術(shù)中探查僅漏診1例，系因首次剖腹探查術(shù)僅以為簡單的小腸系膜破裂出血而未切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺，術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)胰瘺，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)胰腺體部斷裂傷，腹腔內(nèi)廣泛粘連，脾窩內(nèi)無法游離，故行保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重胰瘺，教訓(xùn)深刻。近年來擇期手術(shù)的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)日益增多，但胰腺損傷行此類手術(shù)還較少，經(jīng)驗不足，筆者認(rèn)為在合并有脾臟破裂的胰腺損傷或合并失血性休克等危及生命的情況下，不應(yīng)強(qiáng)求保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。針對胰頭部及十二指腸損傷，可以行修補(bǔ)加十二指腸憩室化手術(shù)，慎行胰十二指腸切除術(shù)，本組26例患者僅有1例行此手術(shù)，系嚴(yán)重的胰頭十二指腸碎裂傷而無法修補(bǔ)，但有報道稱死亡率可達(dá)30%～60%，故行此手術(shù)應(yīng)非常慎重[3]。如延誤早期手術(shù)時機(jī)，無法實行胰腺修補(bǔ)和切除等手術(shù)，則可將損傷的胰腺壞死組織清除并妥善止血后充分引流，不可強(qiáng)求一期處理。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的防治

針對胰腺外傷術(shù)后常見的并發(fā)癥胰瘺，最基本也是最重要的處理措施是保持引流通暢，避免胰液蓄積在腹腔內(nèi)，筆者采用橡皮管引流聯(lián)合雙套管引流，可保持引流的通暢，隨時沖洗創(chuàng)面，防止?jié)B出液和胰液積聚在腹腔內(nèi)；術(shù)后進(jìn)食不宜過早，一般在術(shù)后7～10 d，有胰瘺則更應(yīng)推遲；應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如醋酸奧曲肽注射液、施他寧，可以減少胰液的分泌，促進(jìn)損傷和胰瘺的修復(fù)；應(yīng)用TPN或空腸造瘺管及鼻胃管的管飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持；應(yīng)用以上方法治療胰瘺8例效果良好。腹腔內(nèi)感染的發(fā)生多數(shù)與胰腺損傷后腹腔引流不暢有關(guān)，本組合并腹腔感染膿腫形成3例，經(jīng)腹腔引流沖洗、大劑量應(yīng)用有效抗生素及B超引導(dǎo)下穿刺引流等治療痊愈，經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用主要針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌，應(yīng)用抗生素超過1周就應(yīng)注意并發(fā)真菌感染的可能。胰腺損傷后外傷性胰腺炎的發(fā)生不多見，本組發(fā)生2例，均按胰腺炎保守治療痊愈，主要是及時發(fā)現(xiàn)該病，胰腺損傷術(shù)后患者出現(xiàn)上腹部疼痛，伴麻痹性腸梗阻體征，血、尿淀粉酶升高，應(yīng)考慮外傷性胰腺炎。外傷性后胰腺假性囊腫多由于胰腺外傷后保守治療或引流不暢、拔出引流管過早引起，本組發(fā)生4例，3個月后經(jīng)行囊腫-空腸內(nèi)引流術(shù)治愈，筆者認(rèn)為胰腺損傷引起的胰腺假性囊腫觀察3個月后無吸收好轉(zhuǎn)可行手術(shù)治療，一般以囊腫-空腸內(nèi)引流術(shù)最多見[4-6]。

4 結(jié)論

胰腺損傷是一種嚴(yán)重疾病且常合并其他臟器損傷，早期誤診率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床上結(jié)合病史、淀粉酶、超聲及CT、MRCP有助于早期診斷，但剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法，手術(shù)方式取決于胰腺損傷的程度，術(shù)后通暢引流、合理治療有利于減少胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高治療效果。

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Analysis of treatment to 26 cases of injury and complication of pancreas

MA Dongwei,ZHAO Dongfeng
(Department of Surgery,the People′s Hospital of Pei County,Jiangsu Province,Pei County 221600,China)

Objective:To evaluate the complications of pancreatic injury and its diagnosis and treatment experience.Methods:A retrospective study of 26 cases of pancreatic injury in patients treated with surgery,of which nine cases of pancreatic injury typeⅠ,Ⅱ type in 7 cases,Ⅲ type in 7 cases,Ⅳ type in 2 cases,Ⅴtype in 1 case,application of different classification based on pancreatic injury the surgical treatment..Results1 patient died,no deaths after surgery,postoperative complications such as pancreatic fistula occurred in 8 cases (30.7%).Conclusion:Pancreatic injury in the disease complex,and more are associated injuries,postoperative complications,early surgical treatment of active,rational,and effective prevention and treatment of complications after surgery can reduce mortality and improve the therapeutic effect.

Pancreatic injury;Surgical treatment;Pancreatic fistula

R322.4+91

A

1674-4721（2010）12（a）-024-02

2010-10-11）