劉紅梅

1 臨床資料

2006年7月至2010年2月，我科收治的老年肺癌患者56例:男34例，女22例;年齡60～82歲，平均年齡69歲，術(shù)后病理報告均為非小細(xì)胞癌，以PO2＜8.0 kPa、PCO2＞6.7 kPa為呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組有9例術(shù)后發(fā)生呼衰，死亡3例。分類顯示:肺癌合并有反復(fù)孝喘發(fā)作史者5例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例，死亡2例﹔合并糖尿病者8例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例，死亡1例﹔合并慢支炎肺氣腫5例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例，均治愈;術(shù)前肺功能低下者15例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例，死亡1例。術(shù)后氣管切開9例;應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療6例。

2 呼衰原因分析

2.1 自身肺功能差 老年肺癌患者術(shù)前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是呼衰。

2.2 合并慢支炎肺氣腫 老年肺癌患者大多有長期吸煙史，合并慢支炎、肺氣腫、肺功能低下，肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加，支氣管黏膜清除分泌物的能力減退，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張，肺部感染，繼而肺通氣不足，換氣功能障礙，導(dǎo)致呼衰。

2.3 合并哮喘 反復(fù)哮喘發(fā)作患者，對缺氧耐受差，術(shù)后常有一個動脈氧分壓降低期，甚至低氧血癥期，術(shù)后易誘發(fā)哮喘［1］，一旦出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)直接造成肺通氣及換氣功能障礙，導(dǎo)致呼衰。

2.4 合并糖尿病 由于糖代謝紊亂，白細(xì)胞趨向性及吞噬功能差，血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫作用受抑制以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，導(dǎo)致呼衰甚至死亡。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 做好各項術(shù)前健康指導(dǎo)工作 ①呼吸功能的訓(xùn)練指導(dǎo):練習(xí)做緩慢深吸氣，吸氣后停滯1～2 s，使肺泡最大限度充盈達(dá)到肺擴(kuò)張然后緩慢呼氣，10次/min左右，3～5次/d。練習(xí)腹式呼吸，還可使用吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練吸氣運動;② 咳嗽咳痰指導(dǎo):吸煙者盡早戒煙［2］，避免支氣管分泌物增多。說明咳嗽、咳痰的目的，使其配合，指導(dǎo)正確的咳嗽體位、有效的咳痰方法:取坐位或半臥位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣1～3 s再用力咳出同時配合深呼吸;③肺功能鍛煉:制定相應(yīng)的肺功能鍛煉方案。如:使用束帶綁住患者胸部，松緊度以患者不感憋氣和呼吸困難為宜，增加患者對手術(shù)的耐受力和應(yīng)激力;登梯和下蹲訓(xùn)練:每日3～5次，以增加呼吸肌和膈肌活動能力。

3.1.2 口腔衛(wèi)生 口腔是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的門戶，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生在術(shù)后抗感染的預(yù)防中有積極意義［3］，指導(dǎo)患者每日早晚及餐后漱口、刷牙及時治療口腔感染和潰瘍。

3.1.3 完善各項檢查 術(shù)前除常規(guī)肝腎功檢查和血氣分析外應(yīng)著重心肺功測定，如:屏氣耐受時間及常速下蹲10次或登梯一層記錄其脈率呼吸頻率恢復(fù)時間，以便對預(yù)期效果和可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥作出評估。

3.1.4 控制原發(fā)病 對哮喘者術(shù)前常規(guī)用藥，預(yù)防哮喘發(fā)作，查找過敏原并進(jìn)行脫敏治療;對糖尿病患者，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，必要時應(yīng)有胰島素控制血糖。

3.1.5 心理護(hù)理 肺癌患者極易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)以同情和關(guān)心的態(tài)度做好緩解與安慰工作。說明手術(shù)的必要性及重要性，說明術(shù)前術(shù)后的注意事項，及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，減輕患者的恐懼心理，使其積極配合手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切觀察生命體征，預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)呼衰 術(shù)后監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和血氣分析，以提供氣管插管的依據(jù)。對于術(shù)后呼吸道分泌物多，咳痰無力，呼吸頻率＞30次/min者要及早發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開和輔助呼吸。

3.2.2 早期活動，促進(jìn)肺復(fù)張 全麻清醒后生命體征平穩(wěn)者即采用半臥位，不能半臥位者應(yīng)經(jīng)常改變臥位，進(jìn)行肢體的被動活動，術(shù)后第一日，協(xié)助患者坐起，進(jìn)行床上主動活動。術(shù)后2～3日可在床旁站立或少量活動，以后逐漸增加活動量和范圍，以不引起疲勞為度，如出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短或出汗癥狀立即停止活動。

3.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理 術(shù)后持續(xù)低流量吸氧24 h以上，維持氧飽和度95%以上，低于90%應(yīng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸。早期合理氧療及選擇性應(yīng)用機(jī)械通氣是預(yù)防呼衰，降低死亡率的有效措施。氣管切開者，保持氣管套管固定通暢，及時吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持室內(nèi)濕度達(dá)60% ～70%，增加向氣管插管內(nèi)滴藥的劑量，每日霧化吸入4～6次，每1～2 h叩背一次，預(yù)防痰栓阻塞導(dǎo)管誘發(fā)呼衰。

3.2.4 協(xié)助排痰，鍛煉肺功能 鼓勵患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，也可指壓胸骨切跡上方的氣管刺激其咳嗽，每日叩背4次，霧化吸入3～4次，鼓勵患者少量多次飲水，每次50 ml，促進(jìn)痰液咳出。對術(shù)后肺不張者可用鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰。鼓勵患者深呼吸，吹氣球，可使膈肌力逐漸加強(qiáng)，改善死腔通氣，促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺功能。

3.2.5 控制原發(fā)病 監(jiān)測血糖，控制在正常范圍內(nèi);保持呼吸道通暢，減少哮喘發(fā)作，使哮喘患者平穩(wěn)度過術(shù)后動脈血氧分壓降低期。

3.2.6 有效止痛 應(yīng)有止痛泵止痛是術(shù)后預(yù)防和治療肺不張及急性呼衰最有效的方法。

3.2.7 呼衰護(hù)理 發(fā)生呼衰者立即吸氧，急性呼衰給予純氧，并行機(jī)械通氣。對上機(jī)者觀察生命體征，每日1～2次血氣分析，及時調(diào)整各參數(shù);遵醫(yī)囑用藥，控制輸液速度，控制感染，維持水與電解質(zhì)平衡。

老年肺癌患者多數(shù)體弱多病，機(jī)體的耐受力抵抗力及應(yīng)激反應(yīng)均較差，術(shù)后極易并發(fā)呼衰。我們要根據(jù)不同情況充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，有效呼吸道管理和肺功能鍛煉等，防止術(shù)后發(fā)生呼衰。

［1］周伯年，徐志龍，丁嘉安.70歲以上肺癌患者的外科治療.中華胸心血管外科雜志，1998，14(3):176.

［2］張偉英，周焉.開胸術(shù)后再次氣管插管原因初探和護(hù)理對策.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(8):624.

［3］林惠珠，陳國，柳方登，等.口咽部清潔準(zhǔn)備預(yù)防心臟直視術(shù)后呼吸道感染的效果分析.中華護(hù)理雜志，1998，33(12):6-96.